Синдром хронической тазовой боли

Михаил Иосифович Коган Д.м.н., проф., директор НИИ урологии и нефрологии РостГМУ, зав. кафедрой урологии с курсом дерматовенерологии РостГМУdept_kogan@mail.ru

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) по определению Европейской ассоциации урологов (EAU): постоянная или периодически рецидивирующая боль в тазу, сопровождающаяся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей (НМП), кишечника, половых органов мужчины или женщины.

Само собой разумеется, у пациентов не определяются явные патологические процессы (воспаление, опухоли и т. д.), которые и могли быть причиной развития болей.

В соответствии с локализацией боли и анатомическим фактором принято выделять мочепузырный, уретральный, пенильный, простатический, мошоночный, яичковый, придатковый и поствазэктомический болевые синдромы.

Таким образом, становится ясно, что речь идет о множестве состояний, поражающих одиночный орган или их некоторую совокупность, для которых ведущим симптомом является боль, а она, как сказано выше, может быть моносимптомом или чаще всего ассоциируется с НМП и сексуальными дисфункциями.

Из определения СХТБ следует и другая важная вещь: рассматриваемый синдром относится к малоизученной области знаний.

Ведь врачи должны поначалу исключить известные болезни и повреждения, для которых боль – возможный симптом.

И только при их очевидном отсутствии, врач может сообщить больному, что он временно определяет его состояние как СХТБ. Это также означает, что очевидных причин боли пока не найдено и механизм ее развития неясен.

В настоящее время принято выделять три уже изученные причины боли:

травма, в том числе операционная;
ишемия;
рак.

А вот патогенетических механизмов развития боли вследствие этих причин всего два: воспаление и нейрогенный механизм.

К СХТБ вышеназванные теоретические постулаты имеют самое прямое отношение. Если понятен локус боли, ну, скажем яичко, то врачу следует исключить из причин боли: травму в прошлом и ее возможные последствия, нарушения кровообращения в яичке или наличие в нем опухолей.

И если таковые не подтвердились, то тогда врач имеет дело с СХТБ. Вот почему очень важно исключить воспаление как механизм боли, и если его определенно нет, значит, механизм реализации боли – нейрогенный. В связи с этим, поиском причин боли и ее лечением следует заниматься невропатологу и, в некоторых случаях, психиатру.

К сожалению, в России нет специализированных центров по исследованию природы боли и крайне мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Со временем у нас обязательно научатся милосердному отношению к больным, страдающим от боли.

Это, безусловно, крайне важно в связи с тяжестью самого страдания и довольно широким распространением среди населения тазовых болевых синдромов.

В России не ведется статистика СХТБ. В мировом сообществе она также отсутствует. Однако по некоторым частным случаям данные есть. Что касается хронического простатита (ХП), то объединенные исследования врачей США и Канады свидетельствуют о 9% распространенности простатитоподобных симптомов в популяции жителей Северной Америки.

Конечно, не всем этим людям можно поставить диагноз СХТБ, но поскольку речь идет о сотнях тысяч, а может быть, и нескольких миллионах мужчин, часть из них испытывает именно такой вид боли. Другое состояние, которое относят к СХТБ, это интерстициальный цистит (ИЦ). Американская статистика сообщает о 35—50 больных и более на 100 тыс.

человек.

В России ИЦ – довольно редкий диагноз. Мои коллеги предпочитают говорить о хроническом рецидивирующем цистите, так как для него существует терапия, которую позволительно проводить всю жизнь. ИЦ – неизлечимое состояние.

Постановка этого диагноза обрекает врача и пациента на пожизненное малоэффективное лечение. Поэтому многие доктора избегают постановки такого диагноза.

Кроме того, мешает отсутствие возможностей для выявления ИЦ: недостаточность квалификации медперсонала, дефицит диагностических инструментов и специалистов по данной болезни и т.д. Существует много причин, из-за которых мы ничего не знаем о распространенности СХТБ.

Главное, в стране нет современной статистической системы, нет стандартов диагностики и лечения, нет эффективной системы контроля за постановкой диагноза и результатом лечения.

Из огромного числа состояний, входящих в СХТБ, я уже, по сути, назвал два особо значимых.

Это, во-первых, хронический простатит III формы (воспалительная и невоспалительная) по классификации Американского института здоровья — наиболее частая форма простатита, встречающаяся в клинической практике.

Диагностику и лечение ХП III формы следует проводить по рекомендациям EAU. Также следует изучать и старые подходы (различная физиотерапия и др.), основываясь при этом на современной методологии доказательной медицины.

К сожалению, за 15 лет с момента публикации рабочей классификации простатита (NIH USA) так и не было разработано концепции дифференциальной диагностики форм IIIА и IIIБ, что привело разработчиков последних рекомендаций EAU к мысли не разделять эти формы.

Однако я уверен в том, что если с практической точки зрения сегодня это и не столь важно, то с научной точки зрения это совсем не так. Исследования, проведенные нашим коллективом в 2004–2010 гг.

, убедительно свидетельствуют о том, что IIIА – это хроническое воспаление простаты бактериальной и небактериальной природы, IIIБ – состояние, которому никогда не предшествовало воспаление, и оно отсутствовало на момент диагностики, а суть данной формы ХП сводится к хронической ишемии простаты различной артериальной и венозной природы или первичному нейрогенному поражению простаты.

Второе значимое состояние, входящее в СХТБ, – интерстициальный цистит. Его первичная диагностика должна осуществляться амбулаторно-поликлиническим урологом. При этом необходима точная оценка функционального и анатомического объема мочевого пузыря.

Хроническая мочепузырная боль и емкость пузыря ≤ 350 мл – серьезное основание установить ИЦ как первичный диагноз. Конечно, нужны цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, «умная» гистология, и это, естественно, госпитальный этап диагностики.

Что касается лечения, то оно амбулаторное, длительное, кропотливое, требующее психологической поддержки больного.

Важно и другое: вовремя передать пациента в специализированное медучреждение для оперативного лечения, которое носит пока научно-клинический характер, но хорошо помогает значительной части больных (лазерная эндохирургия, ботулинический токсин, увеличивающая пластика мочевого пузыря и т.д.).

Весьма важно поднять вопрос о том, способен ли уролог самостоятельно справиться с лечением СХТБ. Мой ответ: естественно, нет. Необходима коллективная работа. Почему? Во-первых, есть ассоциированные с болью симптомы: желудочно-кишечные, гинекологические, психологические и т.д.

Эти симптомы должны принять, понять и лечить наши коллеги – проктологи, гинекологи, психологи и т.д. Во-вторых, если боль несильная и может неплохо купироваться препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), то уролог самостоятельно назначает лечение.

Если же боль умеренной силы и резистентна к НПВС или тяжелая, то урологу требуется поддержка со стороны специалистов в области реабилитации (назначение терапии с биологически обратной связью, массажа, акупунктуры, хиропрактики, медитации), невропатологов и психиатров в связи с необходимостью дополнительного назначения трициклических антидепрессантов.

В ряде случаев сильная боль требует применения опиоидов, а значит, и участия наркологов и т.д. Из всего вышесказанного понятно, насколько трудным может быть ведение больных с диагнозом СХТБ. В каждой ли поликлинике, диагностическом или лечебном центре России смогут максимально эффективно бороться с нераковой и невоспалительной болью? Конечно, нет.

Правильный путь – это не строительство зданий и сплочение новых медколлективов, а создание специализированных бригад по лечению боли в рамках существующей системы здравоохранения, хотя бы 1-2 на 1 млн населения. И самое важное: в паре с урологом должен работать невропатолог, вооруженный не только молоточком и иглой, но и суперсовременным электрофизиологическим оборудованием для нейрофизиологической диагностики.

Сам же уролог, занимающийся проблемой СХТБ, должен обладать знаниями в области:

теории, диагностики и терапии боли;
нейрофизиологии НМП, внутренних и наружных половых органов;
практического использования и толкования простых и сложных уродинамических исследований НМП;
клинической оценки соматических, симпатических и парасимпатических рефлексов НМП и половых органов мужчины и женщины;
оценки психологического статуса пациентов, в том числе владеть простыми психологическими тестами.

Таких специалистов должны персонифицированно готовить медицинские университеты. Это трудная, но крайне необходимая задача.

У меня не было цели подробно рассказать о проблеме СХТБ, поэтому в данной статье я осветил только ряд ключевых вопросов. Возможно, публикация вызовет интерес к работе в этой новой, граничащей с мистикой области урологических знаний у некоторых моих коллег. Тому я и буду рад.

Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

Распространенность, причины, диагностический поиск

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [1]. Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой кишки.

Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого заболевания.

Определение

Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого характерны:

неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
значительное снижение качества жизни [4].

Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную норму.

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6].

Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам.

Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система.

Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания.

Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д.

Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, как:

тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
болезненные менструации (дисменорея)
диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания).

Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни.

Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства.

При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9].

Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни.

В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания признаков:

длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
низкая эффективность терапии
несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
наличие признаков депрессивного расстройства
прогрессирующее ограничение физической активности
наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ входит:

Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические обследования.
Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная инфекции).
УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого таза.
Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, денситометрия.
Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, колоноскопия.
Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, психолога.
Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой.

Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, электрофизиологическим.

Список источников

Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.

Синдром хронической тазовой боли может беспокоить как женщин, так и мужчин. Синдром хронической тазовой боли — это боль длительностью более 3-6 месяцев, локализующаяся в области таза и характеризующаяся выраженной интенсивностью, требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Синдром хронической тазовой боли может быть результатом:
•Проблем со стороны женской половой системы
•Проблем со стороны мужской половой системы
•Поражения нервов тазовой области
•Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы
•Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта
•Нервно-психические расстройства и заболевания
Причины синдрома хронической тазовой боли у женщин:
•Эндометриоз;
•Хронические воспалительные заболевания органов малого таза;
•Фиброз матки и др.
Синдром хронической тазовой боли у женщин может проявляться:
•Болевыми ощущениями в период менструации;
•Болями внизу живота и спины;
•Болевыми ощущениями в период полового акта;
•Вульводинией – боль в области влагалища, причину которой не удается установить.
Причины синдрома хронической тазовой боли у мужчин
Причиной синдрома хронической тазовой боли у мужчин в 80-90% случаев является простатит.
Выделяют следующие категории простатита:
•Тип I – острый бактериальный простатит;
•Тип II – хронический бактериальный простатит;

•Тип III – хронический абактериальный простатит, который и классифицируется как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Выделяют тип IIIa – воспалительный синдром хронической тазовой боли и тип IIIb – невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

•Тип IV – асимптоматический воспалительный простатит.
Простатит может вызывать следующие симптомы:
•Задержка мочи или болезненное мочеиспускание;
•Ощущения дискомфорта в области основания полового члена;
•Дискомфорт внизу спины;
•Ощущения дискомфорта в области анального отверстия и яичек;
•Болезненные ощущения в период эякуляции;
•Наличие примеси крови в сперме.
Синдром хронической тазовой боли при поражениях нервов

Синдром хронической тазовой боли может возникать в результате повреждения и дисфункции нервов, как у женщин, так и у мужчин. При хирургических вмешательствах, родовспоможении или нейропатиях могут повреждаться нервы, расположенные в тазовой области (срамной нерв, илео-ингвинальный, генито-феморальный). При этом синдром хронической тазовой боли проявляется следующими симптомами:

•Болевые ощущения при половом акте;
•Боли при мочеиспускании;
•Болевые ощущения в положении сидя;
•Боли внизу живота и спины;
•Боль в области половых органов.
Синдром хронической тазовой боли при синдроме раздраженной кишки
Синдром раздраженной кишки – нередкая причина синдрома хронической тазовой боли, как у женщин, так и у мужчин. Могут наблюдаться следующие симптомы:
•Спазмы, колики внизу живота (как правило, слева);
•Нарушение функций кишечника (диарея, запор, метеоризм);
•Боли, усиливающиеся после еды;
•Боли при половом акте;
•Болезненная менструация у женщин;
•Боли в животе, усиливающиеся при стрессе, тревоге, депрессии.
Синдром хронической тазовой боли при расстройствах со стороны мочеполовой системы
Синдром хронической тазовой боли, возникающий при интерстициальном цистите, опухоли мочевого пузыря, обструкции мочевыводящих путей, может проявляться следующими симптомами:

•Болями при заполнении мочевого пузыря мочой (т.е. после мочеиспускания) или в период мочеиспускания;

•Недержанием мочи или увеличением частоты мочеиспусканий;
•Болями в период полового акта;
•Болями в тазовой области.
Синдром хронической тазовой боли при остите лобковой кости
Синдром хронической тазовой боли при остите (воспаление кости) лобковой кости, как правило, возникает у физически активных мужчин и женщин. Для остита лобковой кости характерны следующие симптомы:
•Боли в лобковой области, усиливающиеся при физической активности;
•Боли при сведении ног;
•Боли при приседаниях или поднятии по лестнице.

Симптомы хронической тазовой боли варьируют не только в зависимости от причины, но и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Синдром хронической тазовой боли может проявляться множеством или, наоборот, лишь несколькими вышеперечисленными симптомами, поэтому иногда тяжело установить причину заболевания.

Если вы думаете, что у вас синдром хронической тазовой боли, обязательно обратитесь к вашему доктору для более детального обследования.

Распространенность синдрома хронической тазовой боли

Распространенность синдрома хронической тазовой боли крайне высока. Синдром хронической тазовой боли встречается у каждой седьмой женщины и у каждого третьего мужчины. Синдром хронической тазовой боли может приводить к длительному физическому и психологическому дискомфорту, материальным и семейным проблемам, потере трудоспособности.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли

Правильно было бы сказать, что диагностика синдрома хронической тазовой боли – это, в первую очередь, исключение потенциально опасных для жизни заболеваний (таких как рак простаты, обструктивная уропатия, пионефроз, рак мочевого пузыря и др.) любыми доступными методами.

Алгоритм диагностики синдрома хронической тазовой боли должен составляться индивидуально для каждого пациента, и включать в себя лабораторные и визуализирующие методы исследований, назначаемые на основании имеющихся у пациента жалоб и симптомов.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли основывается на сборе подробного анамнеза заболевания.

Требуется детальное обследование репродуктивной, гастроинтестинальной, скелетно-мышечной, мочевой систем и тщательная оценка нервно-психического здоровья пациента.

Анамнестические данные о проведенных ранее обследованиях позволяют врачу избегать повторных назначений диагностических манипуляций.

Визуализирующие методы исследования: рентгенография, внутривенная пиелография, видеоцистоуретрография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мошонки и трансректальное УЗИ простаты назначаются индивидуально каждому пациенту исходя из имеющихся для этого показаний.

Урофлуометрия позволяет исследовать акт мочеиспускания, например, заметить прерывистость или слабость струи мочи со сниженной пиковой скоростью потока мочи.

Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи позволяют выявить присутствие в моче лейкоцитов (пиурия) и/или бактерий (бактериурия), что является признаком воспалительного процесса мочеполовой системы, например, бактериального простатита.

Диагноз бактериального простатита выставляется в случае наличия большого количества лейкоцитов в секрете простаты, выдавливаемого путем массажа, и/или выявления бактерий при окраске мазка по Грамму, и/или наличия роста бактерий при культуральном исследовании.

Контаминация из уретры или наружных половых органов, или наличие инфекции в верхних отделах мочевой системы могут давать ложно-положительные результаты при диагностике простатита, в то время как ложно-отрицательный результат можно получить при неправильной методике сбора и транспортировки биологического материала.

Поэтому важное значение для диагностики простатита имеет трехстаканная проба, проводимая после трансректального массажа простаты. При массаже предстательной железы выдавливается секрет простаты. Однако многие мужчины не сильно привержены к проведению данного исследования и нередко от него отказываются.

Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) играет немаловажное значение в диагностике простатита. Уровень ПСА всегда повышен у мужчин с острым бактериальным простатитом и у мужчин с синдромом хронической тазовой боли, вызванной хроническим простатитом.

Анализ на ПСА у мужчин с синдромом хронической тазовой боли может помочь в дифференциальной диагностике хронического бактериального простатита (уровень ПСА увеличен) и простатодинии (уровень ПСА – норма).

Цитологическое исследование мочи – необходимый метод исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование.

Видеоуродинамическое исследование позволяет выявить спастическую дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, которые приводят к задержке мочи.

Цистоскопия помогает выявить признаки воспаления, гиперемии тканей в области треугольника мочевого пузыря и простатической части уретры. Цистоскопия может проводиться в амбулаторных условиях, при этом предварительно в уретру вводится лидокаин с целью обезболивания.

Цистоскопия под регионарной или общей анестезией проводится редко, по строгим показаниям. Как правило, пациенты с синдромом хронической тазовой боли сверхчувствительны, с низкой болевой толерантностью. При выполнении цистоскопии проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Кроме того в процессе проведения диагностической цистоскопии возможно устранение небольших патологических изменений, например, циркулярных стриктур уретры или полипов простаты.

Анальная электромиография позволяет выявить наличие гипертонуса и нарушения расслабления мышц промежности.

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов могут быть индикаторами воспалительного, инфекционного процесса, а иногда, и злокачественного. Серологические анализы на инфекции, передающиеся половым путем, обязательно должны назначаться урологом в процессе диагностики.

Лечение синдрома хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли должно основываться на доверительных и партнерских отношениях между врачом и пациентом.

При обнаружении у пациента инфекции, передающейся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии, особенно для предотвращения перехода острого простатита в хронический.

Однако необходимо понимать, что у мужчин с небактериальным простатитом, или простатодинией, назначение антибиотиков не всегда обосновано.

При бактериальном простатите антибактериальная терапия должна проводиться на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

При проведении медикаментозной терапии также могут использоваться:

•Диазепам – бензодиазепиновый препарат, назначаемый коротким курсом для снятия тревоги и спазма мышц тазового дна.

•Альфа-адреноблокаторы – применяются для симптоматического лечения хронической тазовой боли у мужчин. При их использовании снимается спазм гладких мышц шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, что облегчает процесс мочеиспускания.

Массаж простаты – одно из терапевтических мероприятий, проводимое при лечении синдрома хронической тазовой боли, вызванным хроническим простатитом.

При выполнении данной манипуляции палец врача располагается в прямой кишке по задней стенке простаты, доктор оказывает давление по всей поверхности предстательной железы в направлении от латерального края к центру с целью выдавливания секрета из простатических протоков, закупоренных сгустившимся секретом.

Роль массажа простаты с целью уменьшения симптомов боли крайне неоднозначна. В 70-е года урологи рекомендовали проводить массаж 1-3 раза в неделю курсом 3-4 недели. Однако в настоящее время большинство урологов отказалось от данной методики.

Роль частой эякуляции для уменьшения симптомов синдрома хронической тазовой боли также неоднозначна, как и массаж простаты. Пациентам со значительно увеличенной в размере, «застойной» простатой советуют более интенсивную половую жизнь со своим партнером.

И, конечно же, мужчины находят это предложение намного привлекательнее, чем трансректальный массаж простаты.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – широко применяемая операция у мужчин, страдающих от постоянных сильных болей, не купируемых неинвазивными методиками.

В среднем операция занимает 1 час. Процедура проводится в операционной под общей, спинальной или эпидуральной анестезией. Операция выполняется с помощью эндоскопического инструмента, вводимого через уретру. С помощью специального хирургического инструмента хирург удаляет ткани предстательной железы.

В конце операции врач ставит уретральный катетер, необходимый для оттока мочи и промывания мочевого пузыря от сгустков крови. Катетер удаляется через 1-2 дня после операции.

Однако проведение данной операции не дает гарантии исчезновения симптомов, а в некоторых случаях может даже ухудшаться из-за развития эректильной дисфункции и недержания мочи.

Миофасциальная терапия и методика парадоксальной релаксации — физиотерапевтические методики, предназначены для улучшения работы мышц тазового дна.
Дополнительное лечение включает:
Коррекция питания заключается в ограничении употребления в пищу ирритантных веществ, таких как табак, кофе, чай, газированные напитки, алкоголь и др.
Сидячие ванны могут частично снять болевые ощущения при остром воспалении.

Синдром хронической тазовой боли: причины и лечение

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это постоянная или периодическая боль доброкачественного характера, которая локализуется в области таза и длится на протяжении 6 месяцев или дольше. О патологии говорят в случае неэффективности медикаментозного лечения, наличия прогрессирующего ограничения в движениях и депрессивного расстройства пациента.

Для синдрома хронической тазовой боли также характерны поведенческие отклонения и несоответствие жалоб человека выявленным повреждениям.

Например, СХТБ часто сопровождается дисфункцией мочевыделительной системы, гинекологическими патологиями у женщин, эректильными нарушениями у мужчин, но при этом отсутствуют клинические подтверждения какой-либо болезни или инфекции.

По мере развития заболевания возможно формирование симптомокомплекса, который еще больше осложнит диагностику.

Врачи клиники MedEx имеют большой опыт лечения синдрома хронической тазовой боли. Мы поможем решить вашу проблему.

Причины развития синдрома хронической тазовой боли

Боль при СХТБ может локализоваться в одной или нескольких областях малого таза. Во время диагностики в первую очередь исключают патологии соответствующего внутреннего органа. Слово «синдром» появляется в диагнозе только после того, как установлено значение работы центральной нервной системы в формировании боли.

В большинстве клинических случаев тревожные симптомы СХТБ вызваны сочетанием поведенческих, когнитивных и сексуальных расстройств. При работе с пациентом врач должен оценить степень депрессии, наличие тревожности, общее психическое состояние пациента.

Неврологические проявления рассматриваются как существенные сопутствующие симптомы синдрома хронической тазовой боли, которые оказывают значительное влияние на качество жизни. Патологическое состояние может поддерживаться такими факторами как низкий уровень социальной адаптации, недопонимания в семье.

Психологические факторы влияют и на поведение пациента, и на его восприятие боли.

Современная медицина склонна оценивать причины СХТБ в комплексе. Для успешного лечения необходимо учитывать взаимодействие психологических, биологических, социальных факторов. Например, биологические нарушения становятся инициаторами возникновения боли.

Социальное окружение вызывает у человека определенную поведенческую реакцию, которая влечет за собой внутренние и внешние психологические конфликты.

В свою очередь, нарушение психологического равновесия вызывает гормональный дисбаланс, сбой в синтезе нейромедиаторов, меняет состояние вегетативной нервной системы и течение биохимических реакций в головном мозге. Так формируется синдром хронической боли тазового дна.

Урологические аспекты СХТБ

Синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП)

Боль локализована в надлобковой области, отдает в пах, крестец, влагалище или прямую кишку, усиливается при наполнении мочевого пузыря. Наблюдается учащенное мочеиспускание в разное время суток. Обследование показывает отсутствие инфекционного поражения.

Причина СБМП заключается в изменении тканей внутренней поверхности мочевого пузыря. Нарушения возникают на клеточном уровне по самым разным причинам. Чаще всего – после неидентифицированного инсульта. В классическом варианте СБМП на стенке мочевого пузыря образуются язвы, которые называют участками Гуннеровского поражения.

Для диагностики синдрома потребуется:

цистоскопия мочевого пузыря, которая помогает обнаружить подслизистые кровоизлияния, воспаления, язвы;
биопсия для исключения туберкулезного цистита и карциномы;
общие анализы крови и мочи.

Для лечения синдрома болезненного мочевого пузыря используют анальгетики, кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные препараты, антидепрессанты. В сложных случаях проводят внутрипузырные обработки, применяют интервенционные методики, прибегают к хирургическому вмешательству.

Простатический болевой синдром (ПБС)

СХТБ определяют в случаях, когда синдром хронической тазовой боли у мужчин не может быть отнесен к предстательной железе или другому органу. Простатит, инфекция отсутствуют. Инициирующими факторами ПБС могут являться эндокринные, иммунные нарушения, которые приводят к периферическому нейрогенному повреждению.

При простатическом болевом синдроме развивается рецидивирующая или персистирующая боль в области простаты, которая усиливается при пальпации железы, может отдавать в половой член, прямую кишку. Проявляются различные симптомы сексуальной дисфункции и расстройства мочеиспускания.

Диагностика ПБС включает:

пальцевое ректальное исследование для оценки состояния простаты;
УЗИ мочевого пузыря для определения наличия и объема остаточной мочи;
анализ крови на уровень простатспецифического антигена;
анализ мочи в 4 порциях и бакпосев.

Рекомендации по лечению зависят от природы синдрома. Возможно назначение антибиотиков, мышечных релаксантов, альфа-блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, ботулотоксина А и других лекарств в сочетании с физиотерапией. Терапия подбирается индивидуально на приеме у врача-уролога.

Генитальный болевой синдром

Чаще всего пациенты жалуются на боль в области придатка яичка, тестикул. В ряде случаев наблюдается сексуальная дисфункция и нарушения мочеиспускания, но без патологических изменений.

У пациентов с генитальным болевым синдромом наблюдаются поведенческие, эмоциональные, когнитивные расстройства.

Другие возможные причины боли: последствия операции по пересечению семенника или пластики паховой грыжи.

Для лечения пациента врач назначает общее консервативное лечение. В сложных случаях проводят микрохирургическую денервацию мошонки.

Гинекологические аспекты СХТБ

Синдром хронической тазовой боли у женщин является одной из самых распространенных патологий в гинекологической практике. В 30 % случаев установить точную причину СХТБ не удается.

Врач проводит комплексное обследование, которое включает гинекологический осмотр, УЗИ внутренних органов, мазок, цитологическое исследование шейки матки.

В сложных случаях назначают лапароскопию, которую можно сочетать с проктоскопией и цистоскопией.

Возможные причины СХТБ у женщин:

гинекологические заболевания: дисменорея, инфекции, эндометриоз, аденомиоз, опухоли, родовые травмы, пролапс органов тазового дна и т. д.;
механические повреждения вульвы и влагалища.

Лечение назначает врач акушер-гинеколог на консультации после обследования. Для составления рекомендаций при хронической тазовой боли часто требуется междисциплинарный подход.

Гастроинтестинальные аспекты СХТБ

Хроническая тазовая боль ассоциирована с симптомами расстройства желудочно-кишечного тракта: дискомфорт после или во время приема пищи, нарушения стула, тошнота. При диагностике обращают внимание на наличие признаков заболевания ЖКТ, поведенческие изменения, анатомические дефекты и сопутствующие состояния, которые могут обострять ранее бессимптомные патологии.

Диагностика может включать следующие исследования:

осмотр кожных покровов на наличие дерматита;
ректальное пальцевое исследование для оценки тонуса мышц;
УЗИ органов малого таза;
колоноскопию;
аноректальную манометрию;
МРТ;
консультацию хирурга, уролога или гинеколога по показаниям.

Также известен хронический анальный болевой синдром.

Для лечения пациентов с СХТБ в данном случае используют консервативную терапию, диету, массаж, физиотерапию, различные методы нейростимуляции.

Периферические нервные болевые синдромы

Нейропатия

Боль возникает при органическом поражении или повреждении периферической нервной системы. СХТБ развивается как последствие травмы нерва, спинного мозга, рассеянного склероза, инсульта. Нейропатическая боль не сигнализирует о повреждении тканей – это результат патологических процессов в самой нервной системе.

Афферентные нервы и половые органы

Афферентная иннервация половой системы и кожи – это сложная система, состоящая из множества сенсорных нервов. Патология любого участка может вызвать синдром хронической тазовой боли. Топическая диагностика СХТБ сложная, комплексная, требует применения высокотехнологичного оборудования.

Патологии нервов

К возможным причинам синдрома хронической тазовой боли относят:

повреждения передних паховых нервов в результате хирургического вмешательства, травмы, инфекции, опухоли;
невралгия срамного нерва после родов, травмы, операции или как следствие анатомических изменений (например, после длительной езды на велосипеде или сидения).

Для лечения пациентов используют общий подход к терапии болевых синдромов. Дополнительно на приеме врач-невролог может назначить местные блокады со стероидами и анестетиками, нейромодуляцию, процедуры для декомпрессии срамного нерва.

Мнение эксперта

Механизмы хронической тазовой боли очень разнообразны. Важно сочетать в диагностике биологические, социальные и психологические компоненты, поэтому лечением больных с СХТБ должны заниматься опытные специалисты в многопрофильных медицинских центрах. С помощью современных лекарств и методов болью можно управлять, даже если не удастся установить ее истинную причину.

Приезжайте на комплексное обследование в клинику MedEx. Наши врачи-неврологи помогают пациентам с болью восстановить качество жизни.

Источники

Шангичев А. В., Белоусов И. И., Коган М.И. Как связаны эректильная дисфункция и синдром хронической тазовой боли. – Вестник урологии, 2013 год.
Извозчиков С. Б., Камчатнов П. Р., Селицкий Г. В., Каприн А. Д. Синдром хронической тазовой боли — современный взгляд на проблему. – Журнал «Клиницист», 2011 год.
Карахалис Л. Ю., Пенжоян Г. А., Жигаленко А. Р., Папова Н. С., Пономарев В. В., Безруков А. Г. Синдром хронической тазовой боли в гинекологической практике. – Журнал акушерства и женских болезней, 2016 год.

Синдром хронической тазовой боли > Клиника профессора Азизова

Ахмед Азизов, профессор ,доктор медицинских наук

Человек никогда не бывает так несчастлив,
как ему кажется, или так счастлив, как ему хочется

Синдром хронической тазовой боли является одним из наименее изученных заболеваний, сочетающим в себе патологию сразу нескольких различных систем организма. По данным профессора М.Н Шарова, руководителя Междисциплинарного центра боли,( г.Москва).

он уступает по распространенности только острым респираторным заболеваниям. По определению, предложенному в 2012 г.

Европейской ассоциацией урологов и Международной ассоциацией по изучению боли, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — это наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли, воспринимаемой в структурах таза как мужчинами, так и женщинами.

Она нередко ассоциирована с симптомами нижних мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункцией или нарушением функции тазового дна при отсутствии инфекции и другой очевидной патологии.

Первопричина тазового, как и любого другого хронического болевого синдрома — это поражение ансамбля нейронов, когда интегративная деятельность в этом ансамбле нарушается. Происходит сенситизация, т. е. «перемещение боли» от периферического пораженного органа в мозг. В результате болевой синдром приобретает чрезвычайно стойкий характер.

И обычно он не проходит, даже если излечивается болезнь, первоначально «запустившая» синдром хронической тазовой боли, например простатит или цистит.

Сколь бы не велик был вклад, в ухудшение качества жизни таких больных, скажем, частых императивных позывов к мочеиспусканию или недержания мочи, но с годами именно психоневрологическая симптоматика из-за мучительной неотступной боли выходит на первый план и становится причиной социальной дезадаптации, фрустрации.

Также нередко, присоединяются головные боли напряжения, мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника и «шлейф» других патологий. Для описания этого обширнейшего комплекса расстройств, применяется термин «продолжительный телесный недуг» или «функциональный соматический синдром».

У женщин синдром хронической тазовой боли чаще всего возникает на фоне синдрома болезненного мочевого пузыря, который раньше называли интерстициальный цистит .

Нередко эндометриоз, синдром раздраженного кишечника и спайки в полости малого таза также приводит к выраженным болевым ощущениям.

Пациентки с интерстициальным циститом испытывают императивные позывы к мочеиспусканию и мучительную тазовую боль, возрастающую при наполнении мочевого пузыря.

У мужчин, чаще всего синдром хронической тазовой боли развивается из-за заболеваний предстательной железы, прежде всего, хронического простатита.

«Мужская симптоматика» отличается хронической болью в промежности, в головке полового члена, мошонке и над лоном, усиливающейся при мочеиспускании или эякуляции.

Как и у женщин, у мужчин к хронической тазовой боли со временем присоединяется множество других расстройств. Хронический простатиту мужчин, и интерсциальный цистит у женщин, на фоне которых развился хроническая тазовая боль, имеют абактериальную природу.

В целом пациенты этих групп составляют около 15 % амбулаторных урологических пациентов. Средний возраст пациента, составляет 35-50 лет.

Как же лечить этих больных?

К сожалению, часто приходится говорить, не о полном излечении, а об установлении эффективного управления болью, снижении боли и уменьшение частоты ее приступов.

Достижение длительной ремиссии можно достичь только при активном соучастии в терапии пациента и напряженной работе медицинского персонала.

Не только уролога, но и невролога, психотерапевта, психолога, терапевта, физиотерапевта, рефлексотерапевта. Добиться успеха, одной только фармакотерапией, в большинстве случаев бывает не возможно.

Потому широко мы применяем физиотерапию, местные процедуры, грязевые, нафталановые, травяные тампоны, микроклизмы, психотерапия и лечебная физкультура.

В фармакотерапии, широко применяются трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного нейронального захвата ряда нейромедиаторов. Для купирования центральной боли, достаточно эффективно применяются антиконвульсанты нового поколения.

Используются также нейролептики, а среди нестероидных противовоспалительных средств — препараты, подавляющие экспрессию фермента циклооксигеназы-2 и активность простагландинов в мозге и за счет этого купирующие центральный компонент боли.

В последующем ,после курса лечения в нашей клинике ,назначается дальнейший прием антидепрессанта, анксиолитика, нейролептика в амбулаторных условиях.