Диалектико-поведенческая терапия при ПРЛ (пограничном расстройстве личности)

Катя работает программистом и уже долгое время живет с диагнозом «пограничное расстройство личности» (ПРЛ).

Его суть заключается в «шаткости» настроения: у людей с ПРЛ могут быть вспышки злости, неконтролируемые эмоции, перепады от ярости до неимоверной любви за короткое время. У них же отмечаются и проблемы с самовосприятием и целями.

Ведущее чувство, которое сопровождает их все время, — постоянное ощущение пустоты. Люди с ПРЛ склонны к саморазрушающему поведению и суицидальным попыткам.

Катя рассказывает, что часто ее эмоции «скачут туда-сюда» и продолжает: «На меня все знакомые смотрят как на сумасшедшую, потому что я могу сначала рыдать и убиваться, а потом сказать: “О, печеньки, пойдем есть”. И так снова.

Меня очень легко выбить из колеи, сейчас я лечусь и давно хожу на терапию, поэтому полегче, а раньше у меня были вспышки гнева, когда я могла “взорваться” и орать на людей почти без причины. У меня есть проблемы с определением себя, то есть я часто не могу понять, кто я такая. У меня меняются планы, идеи, восприятие себя, самооценка.

Все неустойчивое. У меня включается паранойя во время стресса, часто случается диссоциация: могу выпасть среди разговора, вернуться и понимаю, что я не помню, что мне человек говорил три минуты, потому что я была непонятно где. В общем, это нестабильность во всем, в чем она может быть.

В отношениях нестабильность, естественно, из-за эмоциональных перепадов: ты то любишь людей, то ненавидишь их. Постоянно какие-то крайности, из них очень сложно выходить».

Коллаж: Анна Сбитнева

В России существуют проблемы с постановкой и пониманием этого диагноза. Дело в том, что основной документ, с помощью которого врачи разных специальностей, в том числе и психиатры, ставят диагнозы, — это МКБ-10 (международный классификатор болезней 10-го пересмотра).

Он уже порядком устарел, так как действует с 1989 года. На МКБ-11 (более современную версию) мы перейдем только к 2025 году.

При этом в США такой документ называется DSM-5, он описывает исключительно ментальные расстройства и их симптоматику и отличается большей корректностью и инклюзией, то есть принятием, в сторону пациентов.

Врач-психотерапевт Владимир Брылев объясняет: «МКБ-10 не содержит диагноза ПРЛ, рассматривает диагноз эмоционально-неустойчивое расстройство личности, подразделяя его на импульсивный и пограничный типы. Отчасти это обосновано, так как позволяет более детально подойти к лечению этих пациентов.

В МКБ-11, скорее всего, вообще будет отсутствовать разделение личностной патологии на конкретные диагнозы, привычные нашему слуху по названиям радикалов/черт (истерические, нарциссические, шизоидные и т. д.). Однако одним из критериев, выраженность которого в баллах будут оценивать у каждого пациента с расстройством личности, будет паттерн пограничности.

Диагностические критерии ПРЛ на данный момент лучше всего описаны в DSM-5».

Обычно диагноз «пограничное расстройство личности» ставят в 18 лет. Дело в том, что именно к этому возрасту закрепляются пограничные черты личности и ее структура.

Владимир Брылев объясняет, что такие особенности проявляются и раньше: «Сами пациенты с ПРЛ ощущают свою гиперчувствительность в сфере эмоций, чувство нестойкости своей идентичности, уже с возраста пяти-шести лет, а иногда и с рождения.

Пограничные черты личности, такие как чувство внутренней пустоты, сложность в контроле своих эмоций, болезненное отношение к критике и непринятию, подозрительность, суицидальность, импульсивность и зависимость, как правило, становятся очевидными для окружающих где-то с возраста 13–15 лет, когда на фоне полового созревания наблюдается ярчайший подростковый кризис. В этом возрасте социальное, прежде всего, школьное окружение начинает реагировать, что часто проявляется буллингом».

 Владимир Брылев, врач-психотерапевт

Так было и у Кати. Она рассказывает, что с 14 лет начала замечать за собой первые проявления, но потом все становилось только хуже. В 24 года она пошла к врачу, что, по ее мнению, было поздно: «Я обратилась к специалисту, когда мне было совсем плохо — я лежала дома и ничего не могла делать.

Мне кажется, это началось лет с 14, но постепенно все стало хуже и хуже с какими-то проблесками. У меня были очень абьюзивные родители, и когда я в 18 лет от них уехала, эйфории хватило на пару лет, и было полегче, потом снова хуже. В 24 года я уже осознала, что так не могу. Эмоциональная нестабильность идет все время фоном.

Несколько раз я очень жестко ругалась с людьми, потом мне было дико стыдно, но на тот момент я еще не понимала, что со мной что-то не так. Когда я перестала жить с родителями и мне стало эмоционально свободнее, тогда у меня началась вот эта жесть.

Меня люди боялись, мои сверстники, знакомые [переживали], что я взорвусь, что-то скажу и тому подобное. В 24 мне поставили депрессию и безуспешно пытались лечить от нее. Когда мне было 27, я пошла в новый медицинский центр, где мне поставили пограничное расстройство.

Сначала подозрение на пограничное расстройство, а потом два врача сказали, что это не просто депрессия, а именно оно. Потом отправили меня на диалектико-бихивиоральную терапию, после которой я почувствовала какой-то эффект».

Диалектико-бихивиоральная терапия (ДБТ) — один из видов психотерапии, который доказал свою эффективность в лечении ПРЛ в контролируемых клинических испытаниях — наиболее строгом типе клинических исследований.

Суть терапии заключается в том, чтобы обучить людей поведенческим навыкам, направленным на общие симптомы ПРЛ, о которых мы говорили выше. Эти навыки включают в себя внимательность, межличностную эффективность, регулирование эмоций и терпимость к деструктивному стрессу.

Этот метод разработала психотерапевт Марша Линехан, которая сама страдала от пограничного расстройства.

Как отмечает Владимир Брылев, в случае с пограничным расстройством медикаментозное лечение служит основой для успешной психотерапии: «Как и любое расстройство личности, ПРЛ не лечится лекарствами, но при этом примерно до 70% этих пациентов нуждаются в симптоматическом лекарственном сопровождении.

Как правило, это если превалируют депрессивные переживания, то это терапия антидепрессантами, если превалирует клиника нестабильного настроения, то есть выраженные перепады настроения, то это могут быть нормотимики, которые работают при вспышках яркой злости.

Если клиент сообщает о выраженной тревоге или поведенческих нарушениях, то здесь хорошо идут нейролептики второго поколения. Но это только бэкграунд, который подравнивает биологическую основу симптоматики.

Метод выбора в психотерапии ПРЛ — ДБТ (DBT) по Марше Линехан — это сложнейший метод, который связан с тем, что он требует как этапа личной терапии, так и этапа групповой психотерапии с определенного момента, но начинаем мы всегда с личной терапии. В любом случае комбинированное лекарственное и психотерапевтическое лечение продолжается довольно длительный период времени.

При этом нужно учесть, что пациентам с ПРЛ зачастую трудно удерживаться в терапии, соблюдать рамки. При этом срывы и неудачи, неизбежные в работе с этой сложной личностной патологией, переживают очень тяжело. Когда мне успешно удавалось работать с пограничными пациентами, добиваясь стойкой личностной динамики, терапия занимала период значительно больше нескольких лет».

Коллаж: Анна Сбитнева

Катя рассказывает, что для нее ДБТ был эффективным способом понимания себя и преодоления симптомов расстройства: «В ДБТ есть набор каких-то упражнений: как переживать кризисные ситуации, как справляться с дистрессом, как устраивать межличностные отношения.

Мы по блокам проходили небольшую теорию, изучали упражнения, нам давали на дом делать эти упражнения и говорили: “Пытайтесь встроить их в свою жизнь, чтобы в соответствующих ситуациях вспомнить про эти штуки”.

Не могу сказать, что у меня все запомнилось, но после этого я начала замечать, что свои вспышки гнева успеваю остановить еще до того, как я их вылью на людей. Часто эмоциональные переживания удается, условно говоря, наблюдать со стороны и поэтому меньше в это погружаться и проще переносить.

Большая часть эмоциональных перепадов стала помягче. То есть мне еще далеко, наверное, до нормального состояния, но сейчас стало жить нормально. Мне стало легче [справляться] со своими эмоциями и взаимодействовать с людьми получается лучше».

Одна из важных и ярких частей жизни, которую затрагивает пограничное расстройство, — личные отношения. Владимир Брылев рассказывает, что в этой сфере перепады настроения и эмоций прослеживаются особенно остро: «Заход в роман у этих людей может быть достаточно импульсивный, яркий, как падение в бездну.

Стремление обаять партнера, сильные чувства, тотальная зависимость возникают даже не в силу манипулятивности, а в силу того, что они действительно базово крайне сильно боятся одиночества. То есть понимание собственной идентичности у них нарушено с самого начала, поэтому сверхзначимость отношений для себя они понимают достаточно хорошо.

Опасность их именно в том, что, попадая в любые отношения, они готовы сильно вложиться. Для них степень значимости отношений настолько велика, что они платят за вход в них практически любую цену. Они действительно крайне легко обожествляют партнера, делают все необходимое, чтобы этому человеку понравиться (в этом они схожи с нарциссическими личностями).

Но в дальнейшем их ожидает катастрофизируемое разочарование, партнера ожидают очень нестабильные амплитудные отношения, полные взаимных обид и манипуляций.

Там весь спектр удовольствий, начиная от тотального контроля, истерик по поводу мнимой брошенности, коктейля из ревности и обид, требований, обесценивания, огромного перечня несоответствий, которые срочно нужно устранить, из достаточно искусственного вменения чувства вины/стыда.

Коктейль из внезапного разрыва отношений, бегства из вашей жизни и возвращения туда, перемен настроения, которые могут случаться несколько раз в течение часа. Различные демонстративные самоповреждения и, что хуже, — реальные суицидальные попытки, эпизоды различных зависимостей от психотропных веществ, измены, то есть полный набор переживаний в зависимых/созависимых отношениях, и по типу абьюза».

Коллаж: Анна Сбитнева

Но важно отметить, что человек с ПРЛ и его партнер страдают в одинаковой степени. Владимир Брылев продолжает: «Чтобы сейчас не рисовалась картинка абьюзеров, нужно понимать, что в близких отношениях люди с пограничным расстройством личности страдают абсолютно наравне с партнером.

Все происходящее в этих отношениях, включая свои эмоции, для них абсолютно не контролируется. Чувство возможной брошенности переживается ими как реальная угроза, различные диссоциативные симптомы ощущаются на самом деле: сверхценные идеи ревности, параноидный страх, что партнер изменит, абсолютно для них реалистичен.

Попытки самоубийства встречаются в 50 раз чаще, чем в среднем в популяции, потому что в такие моменты им крайне плохо. Эпизоды грусти, смешанные со злостью, для них так же мучительны, как для вас, что вы проживаете их вместе с ними, находясь в отношениях с ними.

Все это сопровождается крайне неустойчивой самооценкой, импульсивным, часто диссоциально-маргинальным поведением, приступами самоповреждающего поведения, попытками снизить тревогу алкоголем и психоактивными веществами, а также расстройствами пищевого поведения (чаще булимия и приступообразное переедание).

Фраза Ганнушкина, который говорит, что пациенты с личностными расстройствами — люди, которые не только мучают окружающих, но прежде всего, самих себя, именно для ПРЛ абсолютно действительна. Они правда сильно страдают».

Катя, рассказывая про личные отношения, отмечает, что у нее сейчас эмоциональные качели стали слабее. При этом честно признается, что человека, с которым у нее были отношения, она либо боготворит, либо он откровенно ее бесит.

Терапия помогает Кате контролировать себя и эмоции: «Я первое время в отношениях тоже веду себя довольно аккуратно и холодно. Я стараюсь всеми силами не привязываться к человеку.

Только если я понимаю, что, по моему мнению, человек хороший, то тогда я могу расслабиться, отпустить себя и, не знаю, пойти на поводу у чувств. Иногда да, забываю, что у меня с чувствами не все в порядке. Но, мне кажется, я этому научилась недавно, точнее — стала так делать.

Просто из-за того, что раньше у меня это гораздо быстрее было: познакомился, влюбился и все уже: на всю жизнь. После нескольких таких “на всю жизнь”, ты понимаешь, что надо как-то поаккуратнее быть».

Часто в глазах окружающих люди с ПРЛ выглядят неуравновешенными, нестабильными, чересчур эмоциональными. С ними сложно, поэтому близким иногда легче всего осудить их и отвернуться, потому что человек как бы не способен контролировать себя. Но такое осуждающее поведение — часть стигмы, которую ежедневно мы накладываем на людей с особенностями.

Важно понимать: то, что мы видим внешне — перепады, вспышки агрессии, безграничная требовательная любовь/зависимость, — лишь часть расстройства. Внутри самого человека происходит гораздо больше, и все это сопровождается постоянными страданиями, гнетущим чувством одиночества и пустоты.

Владимир Брылев отмечает, что стигма в отношении этих людей действует разрушительно: «Чем опасен ПРЛ для человека с этим заболеванием, их начинают считать банальными маргиналами, сексоголиками, алкоголиками, наркоманами. Их стигматизируют как социально неадекватных личностей.

Второй вариант: им присваивают ложный диагноз, например биполярное, истерическое, шизотипическое расстройство, который не позволяет в полной мере их терапевтировать медикаментозно, психотерапевтическими методиками, поэтому здесь стигма может быть двояка: первая чисто социальная, не связанная с диагнозом, а второй вариант — это присвоение биологического стигматизирующего диагноза, не позволяющего человеку взять ответственность за то, что происходит, и реально начать лечиться, что в случае ПРЛ прежде всего означает психотерапевтическую работу над собой».

Иллюстрации: Анна Сбитнева

Диалектическая поведенческая терапия (при пограничном расстройстве личности) • психолог ярослав исайкин

Используя классическую КПТ в работе с пациентами, у которых было диагностировано Пограничное расстройство личности, Марша Линехан, будущий основоположник ДПТ, стала замечать некоторые проблемы. Атмосфера КПТ ориентированная на контроль и изменение мыслей, действий и эмоций расстраивала пациентов с ПРЛ.

Они сопротивлялись терапии, часто прерывали её, а терапевты выгорали.

Линехан обратила внимание, что пациенты с ПРЛ росли и воспитывались в такой же атмосфере, где их личность не принималась и от них требовали изменений и самоконтроля, что одновременно с биологической чувствительностью и сформировало свойственные для них экстремальные реакции.

Подход ориентированный на изменения подтверждает самые худшие опасения пациента: “мои мысли неправильны, эмоции ничего не значат, а действия ошибочны, значит я действительно неправильный”

В чем отличия ДПТ от КПТ?

Ключевое, что привносит ДПТ к КПТ – стратегии принятия. ДПТ учит что опыт любой опыт имеет место в жизни, испытывать самые разные чувства и эмоции – не плохо и выражать их можно по-разному, а себя можно принять независимо от проблем и жизненных трудностей.

Но опять же, избыточный фокус на принятии может создать впечатление, что надежды нет и ничего не изменить. Поэтому стратегии принятия требуются чтобы уравновесить стратегии контроля для диалектического баланса.

• В общем, чтобы жить жизнью достойной, чтобы её жить, что-то требуется взять под контроль, а что-то оставить как есть
• Отдельно стоит упомянуть, что в ДБТ уделяется больше внимания обучению межличностным навыкам, поведению угрожающему жизни и всему, что мешает непосредственно процессу терапии
• Стандартный курс диалектической поведенческой терапии состоит из 4 модулей по 6 недель обучения следующим навыкам:

1. Осознанность (майндфулнесс)
2. Регуляция эмоций
3. Толерантность к дистрессу
4. Межличностная эффективность

С какими проблемами эффективна Диалектическая Поведенческая Терапия?

ДПТ является самым исследованным методом для работы с пограничным расстройством личности. Так же может быть применима для большого спектра проблем и есть множество отдельных адаптаций ДПТ под работу с подростками, ПТСР, наркотическими зависимостями и расстройствами пищевого поведения

В чем недостатки этого метода?

1. ДБТ очень сложна для терапевта и требует огромнейшей подготовки. При работе с высокорисковым поведением пациентов цена ошибки высока и создает высокие требования к работе специалиста.
2. ДБТ может быть избыточной и слабо подходит для краткосрочной помощи (3-5 недель) в решении не очень сложных проблем и в случае невозможности регулярности терапии

(2

Пограничное расстройство личности — симптомы и лечение

Психотерапия — главный способ лечения при данном расстройстве. Лечение должно быть основано на потребностях пациента в большей степени, чем на стандартах установленного диагноза.

Лекарства целесообразны при терапии сопутствующей патологии, такой как тревожное расстройство или депрессия.

Краткосрочная госпитализация не показала своей эффективности по сравнению с амбулаторной психотерапией и непосредственной помощью в социализации.

Долгосрочная психотерапия в настоящий момент — это средство выбора для лечения ПРЛ. Ниже представлены несколько методов, расположенных в порядке уменьшения степени изученности их влияния на течение расстройства.[24]

• Диалектическо-поведенческая терапия (Dialectical Behavioral Therapy, ДПТ)[25]

Период лечения — один год и более.

ДПТ является адаптацией методов когнитивной и поведенческой психотерапии, направленных на редукцию (уменьшение) симптомов ПРЛ, включая суицидальное поведение и парасуициды.

Главный терапевтический фактор при этом подходе — необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время побуждая их к внутренним изменениям и обучая конкретному поведению.

Принятие в ДПТ основывается на признании врачом с дальнейшим разъяснением пациенту его текущих эмоций, суждений и поведения. Это называется валидацией.

В какой бы форме ни осуществлялась валидация, пациент всегда понимает её содержание одинаково: «ваши мысли и чувства приемлемы, вы имеете на них право». Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, социальной эффективности, навыкам борьбы со стрессом, целеполаганию и самоконтролю.

• SET-UP (Support, Empathy, Truth, Understanding, and Perseverance)[26]

Система SET-UP развивалась как структурированная основа для психотерапевтической работы с пограничными больными в период кризиса. В такие моменты общение с ними существенно затрудняется тремя основными эмоциональными состояниями: тоскливо-тревожное одиночество, ощущение разобщённости и непонимания окружающими, подавляющее представление о собственной несостоятельности.

Аббревиатура «SET» переводится как «поддержка, сочувствие, правда» и обозначает систему коммуникации, состоящую из этих трёх частей. А аббревиатура «UP» расшифровывается как «понимание и настойчивость» и указывает на цели, к достижению которых стремятся все участники коммуникации.

Утверждение, представляющее Правду или Реальность, подчёркивает то, что пограничная личность несёт ответственность за свою жизнь, и попытки других помочь не могут её заменить. Правда признаёт существующие проблемы и обращается к практической и объективной стороне: «Как её решить?», «Что ты будешь с этим делать?».

• Лечение с опорой на ментализацию (Mentalization-based treatment, МВТ)[27]

МВТ представляет собой структурированное лечение. В данном подходе чётко обозначена общая продолжительность лечения (12-18 месяцев) и время каждой сессии. MBT проводится в индивидуальном и групповом формате. Целью вмешательства является повышение уровня осмысленности собственных действий, эмоций, потребностей и жизненных целей. Преодолевается так называемое «когнитивное спутывание».

Эффективность данного метода подтверждена американским психологом Джеффри Янгом.[28]

Схематерапия основывается на нескольких направлениях психотерапии: когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, теория объектных отношений, теория привязанностей, гештальт-терапия.

Ядро методологии схематерапии – работа с так называемыми ранними дезадаптивными схемами (РДС).

РДС — это способ восприятия действительности, который сформировался в детском возрасте под влиянием травматических событий или плохого обращения и активируется в течение всей жизни, если возникает некоторая схожесть обстоятельств с событиями детства.

Схематерапия нацелена на то, чтобы помочь пациенту идентифицировать свои схемы, осознать источник эмоций, возникающих при активации схемы, пережить эти эмоции и найти способы иначе реагировать на события, активирующие схему.

• Психотерапия, сфокусированная на анализе переноса (Transference-Focused Psychotherapy (TFP))[29]

Метод основан на модели объектных отношений при пограничном расстройстве личности О. Кернберга. TFP — форма психодинамической психотерапии с пошаговой инструкцией, специально разработанной для лечения ПРЛ.

Интерпретация переноса — ключевой момент терапии и терапевтических изменений, но это один из многих элементов лечения данного подхода.

Систематический обзор 2010 года в «Кокрейн» («Cochrane» — международной организации, изучающей эффективность технологий здравоохранения) обнаружил, что не существует лекарств, эффективных для лечения базовых симптомов ПРЛ, таких как чувство хроническое эмоциональное опустошение, расстройство идентичности и заброшенность (одиночество).

Однако авторы вышеупомянутого обзора обнаружили, что некоторые лекарства могут изолированно влиять на симптомы, ассоциированные с ПРЛ. Было доказано, что Галоперидол снимает приступы агрессии, а Флупентиксол снижает вероятность суицидального поведения. Одно из исследований показало, что Арипипразол может уменьшать выраженность проблем в отношениях с другими людьми и импульсивность.

Соли Вальпроевой кислоты могут редуцировать (ослабить) симптоматику депрессии, межличностных проблем и гнева. Ламотриджин ослабляет импульсивность и гнев.

Из антидепрессантов свою эффективность доказал лишь Амитриптилин. Кроме того неожиданно выявлено, что Омега-3 жирные кислоты снижают депрессию и тенденцию к суицидам.[24]

Диалектико-поведенческая терапия при ПРЛ (пограничном расстройстве личности)

Кубарева Светлана Владимировна

Психотерапевт

17 декабря 2018

Многим моим коллегам знакомо чувство беспомощности, когда речь заходит о людях, страдающих ПРЛ (пограничным расстройством личности).

Пограничное расстройство личности – 

• психическое расстройство, для которого характерны
• импульсивность, эмоциональная неустойчивость,
• высокая тревожность, периоды гневливости,
• трудности при построении долговременных
• отношений с другими людьми, чередование
• идеализации и обесценивания.

Сам термин «пограничное личностное расстройство» пришел к нам из Американской системы классификации психических расстройств. У нас в стране этот диагноз звучал по другому – «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности или психопатия возбудимого круга».

• Тем не менее последние годы ПРЛ ассоциируется с таким видом направления в психотерапии, как диалектическая поведенческая терапия, являющаяся мировым стандартом помощи этим пациентам во многих странах последние 30 – 40 лет и лишь совсем недавно появившаяся в России.
• ПРЛ — это вовсе не очередной модный диагноз, это тяжелое состояние, жить с которым очень трудно, а часто почти невозможно.
• Возникает оно чаще в подростковом возрасте.
• Причины его возникновения всегда сочетаны и достоверно не изучены, но отмечают генетическую предрасположенность (то есть наличие среди родственников похожих черт личности), а также эпизоды психологического или физического насилия, перенесенного в раннем детском возрасте и индивидуальные биологические причины, характерные для данного человека (в частности нарушения обмена биологически активных веществ в головном мозге, преимущественно серотонина).
• Что же такое пограничное расстройство личности и чем оно проявляется?
• ПРЛ – это в первую очередь нестабильность, которая затрагивает все стороны жизни:

1. Нарушенное восприятие своей идентичности – такой человек постоянно склонен менять место учебы, работы, объясняя это поиском себя, он примеряет на себя все возможные религии, пытается примкнуть к различным социальным группам, часто безуспешно, потому что ничто не приносит ему удовлетворения и внутренней уверенности, что он на правильном пути. Очарование сменяется разочарованием, эйфория унынием и ненавистью к себе, а в дальнейшем самой настоящей депрессией.
2. Эмоции неадекватные провоцирующему их стимулу – такого человека называют «принимающим все близко к сердцу», часто замечают, что по пустяковому поводу или без него он взрывается, днями, неделями, а иногда месяцами вспоминает какое-то событие и сохраняет по этому поводу эмоциональную реакцию, хорошее настроение переходит в плохое в доли секунды и часто проявляется агрессией на ровном месте.
3. Ощущение внутренней пустоты – типичная жалоба пациента с ПРЛ. Иногда она описывается как черная дыра в душе, где нет ничего, ни одной эмоции, ни чувства, ни мысли. Переносится крайне мучительно и, как правило, выбивает из нормальной жизни.
4. Самоповреждение – нанесение себе порезов, ожогов, самоударов ( в том числе головой об стену в буквальном смысле этого слова) позволяют хотя бы на время перевести эмоциональную боль в физическую и тем снизить ее выраженность.
5. Страх покинутости и неустойчивые отношения – страх потери близкого человека (любимого, друга, подруги) является таким сильным и неконтролируемым, что человек в буквальном смысле «приклеивается» к другому, начинает за ним следить, ревновать, «удушать своей любовью», контролировать и как следствие другой не выдерживает и действительно уходит. А часто это кажущееся ощущение покинутости, которое возникает всегда, когда Другой делает что-то не то, чего от него ждет пациент с ПРЛ. Эмоции крайне противоречивы к значимым людям и варьируют от безумной влюбленности с желанием «носить на руках» до полного обесценивания и вердикта «мерзавец» как самого мягкого в данном контексте. При этом фразы «я тебя ненавижу» и « не могу без тебя жить» уживаются рядом и таким же образом сосуществуют эмоциональные реакции. Для построения долгосрочных отношений это никак не подходит.
6. Импульсивное поведение – и не просто импульсивное ( то есть не контролируемое), но и приводящее к саморазрушению. Например, у такого человека может быть опыт незащищенных сексуальных отношений (и неоднократный) с незнакомыми людьми, опыт приема наркотических веществ, злоупотребление алкоголем в больших количествах, различного рода нарушения пищевого поведения, неосторожное вождение, иногда без наличия прав, участие в азартных играх и прочее…
7. Суицидальные наклонности – все вышеописанное переносится крайне тяжело и нередко человек задумывается о прекращении своих страданий тем или иным способом, а часто и предпринимает попытки, которые в конечном итоге могут увенчаться, увы, успехом.

Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) разработана американским клиническим психологом, доктором психологических наук, Маршей Линнехан и представляет собой структурированную программу, состоящую из следующих основных компонентов:

1. Еженедельные посещения тренинга навыков в групповом формате, где путем научения и регулярного выполнения домашних заданий появляется возможность обрести эмоциональную регуляцию, которой так плохо владеют наши пациенты.
2. Еженедельные индивидуальные встречи с психотерапевтом, которые позволяют укрепить приобретенные навыки и профилактировать непродуктивное и самоповреждающее поведение.
3. Телефонный коучинг 24 часа – обеспечивает пациентов круглосуточной поддержкой от психотерапевта в те моменты, когда им особенно трудно справиться.
4. Консультативная еженедельная ДПТ – группа для терапевтов, препятствующая их личному выгоранию и укрепляющая мотивацию на продолжение помощи пациентам с эмоциональными и поведенческими нарушениями, а также поиску наиболее эффективной стратегии в терапии таких пациентов.

ДПТ относится к «третьей волне» когнитивной поведенческой терапии и сочетает в себе стратегии поведенческой терапии и практики осознанности.

https://www.youtube.com/watch?v=g5Je6DWOGe0\u0026list=PL6z73k8Qte35pu_2hJoBoFEdIeoAy0Vqu

ДПТ это сбалансированная диалектическая позиция, подчеркивающая синтез противоположностей: принятия и изменения, пассивности и активности, уязвимости пациента и необходимости контактировать с окружением и т.д.

Концептуально ДПТ предполагает, что люди с ПРЛ не обладают важными навыками межличностного общения, эмоциональной саморегуляции, перенесения стрессовых ситуаций, что в частности приводит к дисфункциональному поведению.

Диалектическое равновесие в ДПТ достигается за счет баланса между принятием пациента таким какой он есть и помощью в достижении, необходимых ему изменений. Техники принятия включают в себя осознанность ( то есть внимание к настоящему моменту, безоценочную позицию и применение эффективных стратегий) и поддержку пациента.

Техники изменения подразумевают поведенческий анализ дезадаптивного поведения, поиск решения, укрепление навыков эмоциональной саморегуляции, эффективного межличностного общения, когнитивную модификацию и ряд стратегий, основанных на экспозиции.

Таким образом достигается пять основных целей:

• формирование мотивации к изменениям
• содействие в формировании новых паттернов поведения
• генерализация новых паттернов поведения за пределы терапевтического пространства
• структурирование терапевтической среды, необходимой для поддержания ресурсов пациента
• повышение возможностей терапевта в оказании помощи пациенту

Консультативная диалектическая поведенческая терапия является мировым эталоном оказания помощи людям с пограничным расстройством личности, суицидальным поведением и самоповреждением.

В настоящее время показания к ней расширены и включают также: Биполярное аффективное расстройство,

• Большое депрессивное расстройство,
• Расстройство пищевого поведения,
• Посттравматическое стрессовое расстройство,
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Подростков с чертами ПРЛ.

Пограничное расстройство личности. Комментирует психиатр

Что такое пограничное расстройство личности? По каким симптомам его можно заподозрить? Каковы причины заболевания и как его лечить? Рассказал психиатр Василий Шуров — главный врач нашей клиники

Чтобы проконсультироваться с доктором, оставляйте заявку на сайте https://stranaprotivnarkotikov.ruЧтобы проконсультироваться с доктором, оставляйте заявку на сайте https://stranaprotivnarkotikov.ru

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — психическое нарушение, которое характеризуется:

• Импульсивным поведением
• Неустойчивостью эмоций
• Социальной дезадаптацией
• Чрезмерной чувствительностью в отношениях с людьми

Согласно МКБ-10, считается разновидностью эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Обычно болезненные симптомы начинают проявляться в юности.

Людей с ПРЛ характеризует эмоциональная лабильность (нестабильность)

Их эмоции интенсивнее, глубже и продолжительнее, чем у других людей. В ситуации, когда психически здоровый человек опечалится, пациент с ПРЛ будет скорбеть. Вместо лёгкого стеснения он испытает сильнейший стыд, вместо раздражения — ярость.

• Для людей с ПРЛ характерна чрезмерная реакция на происходящие события и очень долгий возврат к привычному состоянию.
• Например, они могут чувствовать панику или гнев, когда другой человек опаздывает на встречу, или страх, если их отвергают и игнорируют.
• Иногда они могут быть полны любви, воодушевления и счастья, но чаще склонны испытывать вину, тревогу, гнев, злобу, тоску, стыд.

Источник: Яндекс.КартинкиИсточник: Яндекс.Картинки

Обычно эмоциональная нестабильность у человека с ПРЛ проявляется в том, что его переживания находятся между гневом и тревогой, обеспокоенностью и депрессией.

Многие пациенты знают о силе своих негативных эмоций и, не умея контролировать их, часто полностью подавляют. Хотя отрицательные переживания очень важны: они помогают лучше понять себя и свои потребности, принять верное решение.

Подробнее о том, почему грусть — это нормально, читайте здесь.

Человек с ПРЛ совершает импульсивные поступки

Импульсивные действия временно заглушают для него эмоциональную боль. Но в долгосрочной перспективе это, наоборот, усиливает негативные переживания, потому что человек испытывает вину, стыд и другие отрицательные эмоции из-за совершённых поступков.

Источник: Яндекс.КартинкиИсточник: Яндекс.Картинки

Характерный для ПРЛ цикл: эмоциональная боль — импульсивное действие для облегчения состояния — негативные переживания из-за необдуманного поступка — эмоциональная боль — сильная потребность в новом импульсивном действии. Со временем человек начинает автоматически реагировать необдуманным поступком на нестерпимые переживания.

Примеры импульсивного поведения:

• Увольнение
• Разрыв отношений
• Внезапное изменение точки зрения
• Алкоголизм, наркомания
• Переедание и другие расстройства пищевого поведения
• Бессмысленные денежные траты
• Опасное вождение
• Незащищённый секс и беспорядочные половые связи

Самоповреждение (селфхарм) и суицидальное поведение — другой пример импульсивных поступков, который является одним из критериев при диагностике расстройства.

Шрамы от самоповреждений — типичный для человека с ПРЛ симптом. Источник: Яндекс.КартинкиШрамы от самоповреждений — типичный для человека с ПРЛ симптом. Источник: Яндекс.Картинки

Около 70% пациентов наносят себе повреждения без намерения совершить суицид. Чаще всего они делают это, чтобы отвлечься от негативных переживаний, наказать себя, выплеснуть гнев и др.

Подробнее о селфхарме психиатр Екатерина Шурова рассказала здесь.

Межличностное взаимодействие людей с ПРЛ отягощено

Обычно они состоят в напряжённых, хаотичных, конфликтных отношениях, нередко с элементами насилия. Такое взаимодействие вместо позитивных эмоций приносит стресс и страдания.

Источник: Яндекс.КартинкиИсточник: Яндекс.Картинки

У пациентов, как правило, ощущение покинутости порождает мысли о собственной ущербности. Поэтому они не переносят одиночества и прилагают все усилия, чтобы не допустить изоляции. Для этого они могут, например, создавать кризисные ситуации, совершать суицидальные действия, чтобы получить внимание.

В начале знакомства люди с расстройством склонны идеализировать других, восхищаться ими, а потом обесценивать и разочаровываться. Их чувства по отношению к кому-либо могут колебаться от любви к ненависти и отвращению.

Человек с диагнозом обычно чересчур чувствителен к тому, как относятся к нему другие люди. Он испытывает удовлетворение и признательность, если другой человек выражает своё расположение, и грустит или гневается, когда его критикуют или отвергают.

Он жаждет близких отношений, но, как правило, для него характерны патологические модели преданности, избегающие или наполненные страхом. В его романтическом общении обычно повышенный уровень стресса и конфликтности, низкая степень удовлетворённости партнёром.

Пациентам с ПРЛ сложно ясно увидеть самого себя

Они не могут понять, что ценят, каковы их потребности, что доставляет им удовольствие. Обычно их цели очень туманны. У них нет внутренней целостности, воли и стремлений, которые могли бы послужить основой для построения и реализации стратегии жизни.

Источник: Яндекс.КартинкиИсточник: Яндекс.Картинки

Люди с ПРЛ часто испытывают хроническую скуку, опустошённость, потерянность, непрекращающийся экзистенциальный кризис. Для них нередко характерен низкий уровень самостоятельности, апатия, неадекватный подход к принятию решений.

У человека с прл нарушена социальная адаптация

Из-за интенсивности эмоций им сложно контролировать фокус внимания, поэтому могут возникать трудности в учёбе и на работе.

Многие пациенты трудоспособны и состоят в более менее стабильных отношениях. Но в тяжёлых случаях особенности их личности могут мешать выполнению рабочих обязанностей и гармоничному межличностному взаимодействию.

Причины ПРЛ до конца не изучены

Большинство учёных считают, что на развитие расстройства оказывает влияние совокупность факторов. Среди них:

• Наследственная предрасположенность. Вероятность заболеть повышается, если у человека есть родственник с таким диагнозом.
• Детские психологические травмы. В частности исследователи обнаружили сильную связь между насилием в детстве и развитием расстройства.

Многие пациенты рассказывают о полученных в детстве травмах, связанных с пренебрежением или насилием. Но это ещё вызывает споры среди учёных.

Подробнее об ошибках воспитания и о том, к чему они могут привести, читайте здесь.Источник: Яндекс.КартинкиИсточник: Яндекс.Картинки

• Неврологические характеристики. Например, согласно исследованию, с эмоциональными нарушениями при ПРЛ могут быть связаны некоторые особенности мозга.
• Социальные факторы. Отношения в детстве с членами семьи, сверстниками и др.

Некоторые учёные выдвигают предположение, что нестабильная атмосфера в семье повышает риск развития ПРЛ.

• Неблагоприятные жизненные события. Определённые обстоятельства, помимо детских психологических травм, также могут повлиять на развитие расстройства.

Диагноз ставит психиатр на основании клинической картины

Чтобы исключить другие патологии, доктор организует обследование.

Врач должен дифференцировать ПРЛ от заболеваний со схожими симптомами. Например, биполярное расстройство, нарциссическое расстройство личности, тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и др.

Кроме того, у пациентов нередко обнаруживаются сопутствующие заболевания. Например, депрессия, зависимость, нарушения пищевого поведения и др.

Прл — одно из наиболее сложно поддающихся лечению расстройств

Чтобы помочь пациенту, врач использует комплекс методов. Но единственной формой работы с научно доказанной эффективностью пока является диалектическая поведенческая терапия.

Метод создала Марша Линехан — американский психолог — в конце 80-х для лечения людей с ПРЛ.

В результате терапии человек осознаёт, что существует множество взглядов на ситуацию, которую он видит нестерпимой и безвыходной.

Благодаря этому пациент учится объективно оценивать «за» и «против» и придерживаться той точки зрения на проблему, которая позволяет использовать модель поведения, максимально выгодную для него.

Марша Линехан. Источник: Яндекс.КартинкиМарша Линехан. Источник: Яндекс.Картинки

Медикаментозная поддержка позволяет купировать некоторые симптомы. Обычно доктор назначает антипсихотики и нормотимики (стабилизаторы настроения).

Из-за высокого риска опасного поведения, в том числе суицидального, человеку может потребоваться госпитализация.

В результате терапии у большинства пациентов симптомы расстройства существенно сглаживаются, частота рецидивов низкая.

Если статья была вам полезна, ставьте лайк и подписывайтесь.Также очень ждем от вас комментарии и обратную связь, ведь вся наша работа построена на обратной связи, и мы пишем статьи по вашим запросам. Задавайте вопросы и высказывайте мнение, это важно для нас!Смотрите другие экспертные ролики от нас на ютубе.

И будьте здоровы!

Ваши Василий и Екатерина Шуровы