Медиальный эпикондилит — диагностика и лечение

Медиальный эпикондилит широко известен как локоть гольфиста. Но это не означает, что только игроки в гольф страдают этим недугом. Но гольф является частой причиной медиального эпикондилита. Многие другие повторяющиеся движения также могут привести к эпикондилиту:

• Броски;
• Занятия спортом;
• Использование различных типов ручных инструментов; 
• Последствия травм локтевого сустава.

Любая деятельность, использующая активно мышцы предплечья может вызвать симптомы эпикондилита. Эпикондилит — дегенеративно-дистрофический процесс в месте прикрепления мышц к надмыщелку плечевой кости.

Анатомия локтевого сустава

Почему заболевание называется медиальный эпикондилит?

Эпикондилит (epicondylitis, в переводе с латинского epicondylus — надмыщелок + окончание itis указывает на воспалительный процесс). Боль, которая определяется на внутренней «косточке»  локтя — медиальном надмыщелке.

 Мышцы сгибатели запястья и пальцев располагаются на предплечье и прикрепляются к медиальному надмыщелку посредством сухожильной части. И в месте прикрепления эти ткани часто испытывают большие нагрузки при вышеперечисленных условиях.

В следствие этого развивается микровоспаление, повреждение и естественно боль, отек. 

Причины медиального эпикондилита локтевого сустава

Чрезмерная нагрузка на мышцы и сухожилия предплечья являются наиболее распространенной причиной развития эпикондилита. Определенные виды деятельности (профессиональной) могут вызвать воспаление в зоне прикрепления мышц к надмыщелку. Эта деятельность не обязательно должна быть связана со спортивными нагрузками. 

В некоторых случаях симптомы локтевого эпикондилита не связаны с воспалением.

Вместо воспалительных клеток, тело производит тип клеток, называемых фибробластами. Когда это происходит, коллаген теряет свою силу. Он становится хрупким и может разрушаться. Каждый раз, когда коллаген разрушается, тело реагирует на это образованием рубцовой ткани в сухожилии. В конце концов, сухожилие утолщается от дополнительной рубцовой ткани.

В сухожилиях предплечья образуются небольшие разрывы, которые регенерируются рубцовой тканью. Рубцовые ткани не обладают такой прочностью и не могут полностью восстановить структуру сухожильной части.

Медиальный эпикондилит — симптомы

Основные симптомы локтя гольфиста:

• Боль у медиального надмыщелка локтя. Боль обычно начинается у медиального надмыщелка и может распространяться вниз по предплечью;
• Сгибание пальцев, сгибание кисти в запястье могут усилить боль; 
• Ощущение снижения силы хвата, когда Вы носите предметы или сжимаете руку в кулак.

Лечение медиального эпикондилита локтевого сустава

Врач выслушает жалобы пациента, внимательно осмотрит. Вам нужно будет ответить на вопросы о характере боли, как боль отражается на вашей обычной деятельности и были ли у Вас травмы локтя.

Так же используются специальные тесты на растяжение соответствующих мышц, что помогает в уточнении диагноза.

Возможно, врач попросит Вас выполнить рентгенографию локтевого сустава, для исключения костной патологии или последствий травмы, которую Вы могли забыть. Рентгеновский снимок так же может показать, есть ли обызвествление (отложения кальция) в месте прикрепления сухожилий к надмыщелку, что говорит о длительной воспалительной реакции в этом месте, в следствие хронической травмы.

Симптомы медиального эпикондилита очень похожи на состояние, которое называется локтевой туннельный синдром. Это заболевание вызванное сдавлением локтевого нерва. В кубитальном канале: между локтевым отростком, медиальным надмыщелком и связкой.

Консервативное лечение локтевого медиального эпикондилита

В случаях, когда сухожилие воспаляется, консервативное лечение медиального эпикондилита локтевого сустава обычно эффективно в течение четырех-шести недель с момента появления симптоматики.

Тогда лечение ограничивается 1-им месяцем.

Но если воспаление носит хронический характер и пациент долгое время не предпринимал попытки к лечению, то полное восстановление может занять до шести месяцев.

Суть консервативного лечения локтя гольфиста сводится к сохранению коллагена от дальнейшего разрушения. Цель состоит в том, чтобы помочь сухожилию восстановиться.

• НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты): 

Если проблема вызвана воспалением, для начала назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Они многим известны: «Нимесил», «Найз», «Кеторол», «Нурофен» и др. 

Принимать препарат любой из препаратов по 1 таблетке 2 раза в день, обязательно после еды, но не более 5 дней, т.к. препараты пагубно влияют на слизистую оболочку желудка. Препараты противопоказаны пациентам с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки.

При неэффективности данной терапии назначаются стероидные препараты.

• Инъекции стероидными противовоспалительными препаратами.

Стероидные препараты принудительно уменьшают воспаление в очаге. Иногда две или три инъекции выполняются в течение недели, если однократное введение не увенчались успехом.

 Инъекции стероидов во многом эффективны, но несут некоторые риски. В случае многократного частого введения снижается прочность сухожилий (коллагеновых волокон), вплоть до разрыва.

 Самый распространенный и эффективный препарат при лечении медиального эпикондилита – «Дипроспан»

Выполняется блокада Дипроспаном.

• Иммобилизация: Ортез на локтевой сустав

В экстракорпоральной ударно-волновой терапии используют аппарат производящий ударные волны, которые проникают через кожу в зону воспаления (на болезненную область) надмыщелка. Основное его положительное воздействие – это улучшение микроциркуляции.

За счет этого воспаленные ткани быстрее заживают и восстанавливаются. Как правило выполняется 4-6 процедур. Частота выполнения -1 раз в неделю.

Это время нужно, чтобы организм самостоятельно начал справляться с воспалением, после того как УВТ «подтолкнула» его улучшением кровоснабжения.

• Основное противопоказание для УВТ:
• — Онкологические заболевания
• — Гнойное воспаление в зоне терапии

Хирургическое лечение медиального эпикондилита

Иногда консервативное лечение локтевого эпикондилита не в состоянии избавить человека от заболевания, или хотя бы уменьшить боль. В этих случаях выполняется операция.

Во время операции хирург выполняет доступ к сухожильной части мышц сгибателей предплечья в проекции прикрепления их к медиальному надмыщелку.

Операция выполняется под местной или проводниковой анестезией и пневможгутом на плечевой кости, для того чтобы не допустить даже малейшего кровотечения.

Иначе будет невозможно отличить здоровую ткань сухожилия от рубцовой ткани. Именно эту рубцовую ткань хирург должен аккуратно удалить. 

В некоторых случаях только удаления рубцовой ткани недостаточно для излечения. Поэтому прибегают к операции «Релиз сухожилия»

Сухожилие отсекается от места прикрепления к медиальному надмыщелку. Отделяется рубцовая ткань от здоровых волокон сухожилия, удаляются участки обызвествления сухожилия (отложения кальция). Далее сухожилие подшивается к фасции близлежащей мышцы (фасция — это ткань покрывающая мышцы и органы по всему телу).

Операция выполняется в амбулаторных условиях, это означает, что вам не придется остаться в больнице, а уйти домой через 30минут после операции.

После операции

Восстановление после операции при медиальном эпикондилите занимает от одного до трех месяцев. 

Сразу после операции локтевой сустав иммобилизируют (ограничивают движения) фиксируя в съемном ортезе, который держит руку согнутой под углом 90 градусов.

Через несколько дней после операции, пациент начинает постепенно разрабатывать локтевой сустав и мышцы сгибатели, наращивая с каждым днем амплитуду движений. Активная реабилитация начинается примерно через две недели после операции. И так до полного восстановления.

Хирургическое лечение эпикондилита 34 000 р.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Эпикондилит локтевого сустава

В этой статье будет описано такое состояние, как эпикондилит локтевого сустава, симптомы и лечение данной патологии.

Итак, это наиболее частая болезнь, связанная с перегрузкой мышц предплечья, которую часто еще называют “локоть теннисиста”. Однако многократно повторяющееся разгибание кисти происходит не только у игроков в теннис, но и у обычных людей. Большинство пациентов с так называемым “теннисным локтем” ни разу в жизни не держали в руках ракетку.

Содержание

Что происходит внутри при латеральном эпикондилите?

Несмотря на то что в названии мы видим окончание “-ит”, которое отсылает нас к воспалению, в действительности при микроскопии поврежденных сухожилий признаков воспалительной реакции найдено не было. Выявляются скорее явления перерождения ровных и гладких волокон сухожилий в бесформенную коллагеновую массу.

Дело в том, что проксимальная часть волокон сухожилий имеет очень слабое кровоснабжение, особенно в месте прикрепления к кости. Основным механизмом повреждения считается микротравмирование, которое в условиях недостаточного поступления кислорода приводит к дегенеративным изменениям структуры сухожилий.

Чаще всего эти изменения находят в сухожилье короткого лучевого разгибателя 1-2 см дистальнее места прикрепления к наружному надмыщелку плечевой кости.

Поскольку локализация болей при этом находится в области локтя, то состояние называют: “латеральный эпикондилит”, хотя движения и нагрузка на сам локоть, как правило, безболезненны.

У кого может быть наружный или внутренний эпикондилит локтевого сустава?

По статистике мужчины страдают от болей в локте не реже, чем женщины.

Чаще это люди среднего возраста от 35 до 54 лет.

Далеко не все связывают начало симптомов с необычно или чрезмерной нагрузкой. Бывает, что эпикондилит начинается сам по себе без какой-либо явной причины. Правда в том, что мы на самом деле не знаем, почему появляется эта патология.

Помимо латерального (он же наружный), есть еще и медиальный (он же внутренний) эпикондилит локтевого сустава. Он встречается в 10-20% (по данным разных авторов) случаев от всех эпикондилитов. Разница лишь в том, что боль появляется не с наружней, а с внутренней стороны локтевого сустава, поскольку задействованы в этом процессе на разгибатели, а сгибатели запястья.

Медиальный эпикондилит локтевого сустава еще называют “локоть гольфиста”, но игроков в гольф в наших широтах встретишь еще реже, чем теннисистов.

Диагностика эпикондилита

• В большинстве случаев достаточно расспроса и осмотра.
• Как правило, внешний вид руки не меняется, за редким исключением можно заметить небольшой отек или изменение цвета кожи (это уже скорее от повторяющихся инъекций с глюкокортикоидами).
• Самый характерный симптом эпикондилита — это болезненность в области выступающего надмыщелка плечевой кости — это такие косточки по бокам от локтевого сустава, снаружи и с внутренней стороны.

Боль усиливается при нагрузке на руку.

Для латерального эпикондилита локтевого сустава — это разгибание в запястье, для медиального — сгибание. Также болезненными будут рукопожатие, перенос тяжелых предметов (чайник, кастрюля), все движения, которые требуют крепкого хвата.

Например, подтягивания или жимы штанги бывают болезненны, тогда как отжимания не вызывают никаких болезненных ощущений. Это оттого, что задействованные мышцы работают именно на запястье, а не в локте.

Объем движений может быть болезненным в крайних положениях, особенно это замечается при сильно выраженных симптомах.

При возникновении сомнений врач может назначить дополнительные исследования: рентген, МРТ, КТ, электронейромиографию.

Лечение эпикондилита локтевого сустава

В 1999 году вышла интереснейшая публикация Lateral tennis elbow: «Is there any science out there?». Перевести ее можно так: “Латеральный теннисный локоть: “ Там вообще есть какая-то наука?” Автор заключает, что, несмотря на огромное количество предложенных методов, у нас нет единого протокола или одного проверенного на 100% уверенного способа лечения.

Так попробуем же разобраться, как лечить эпикондилит локтевого сустава.

• Можно ничего не делать, просто наблюдать. Есть данные, что на сроке в один год результаты пролеченного эпикондилита и нелеченого эпикондилита схожи (это касается инъекции со стероидами и физиотерапии). Однако довольно сложно ничего не делать рукой в течение 1 года.
• Модификация нагрузок. В первую очередь это не провоцировать болезненные ощущения. Не делать себе больно. Второй момент — это улучшить подвижность и силу всей верхней конечности и плечевого пояса, создать благоприятную среду для работы и повседневной активности. Имеет значение и поза в которой вы работаете, и подвижность плеча и лопаток, и особенности инструмента, которым вы пользуетесь в повседневной жизни. Подробнее детали лучше обсудить с реабилитологом или кистевым терапевтом.
• Ортезирование. Принципиально есть два вида фиксаторов для помощи пациентам с эпикондилитом. Широко известны стрепы с подушечкой, которая поддерживает задействованные мышцы. Этот ортез прост, удобен (не сковывает движения), его можно купить в ортопедической аптеке. Основной минус в том, что он не сильно-то снимает боль при нагрузке. На самом деле бандаж при эпикондилите локтевого сустава придуман для предотвращения, а не лечения. То есть его стоит надевать при нагрузке, когда вы уже вылечились от эпикондилита, чтобы избежать рецидива. Даже в этом случае лучше сделать такой фиксатор из пластика индивидуально по руке, тогда он не будет передавливать руку, а давление будет оказываться именно в нужную точку на предплечье. Другой более действенный ортез не продается в аптеках, требует индивидуального изготовления по руке и надежно снимает нагрузку с поврежденного короткого лучевого разгибателя. Основной его минус в том, что он ограничивает движения в лучезапястном суставе. Да именно в лучезапястном суставе, потому что мышцы крепятся в области локтя, но работают-то на запястье. Так что ортез на локтевой сустав при эпикондилите бесполезен. Тогда как шина, блокирующая сгибание запястья, при нагрузках позволяет избежать болезненных ощущений в локте. Ортезирование — это первый этап реабилитационной программы при эпикондилите. И напоследок: заматывать локоть эластичным бинтом бесполезно!
• Реабилитация. Консервативное лечение разбивается на три стадии:
  — отдых,
  — растяжка и укрепление,
  — предотвращение рецидива
  Это долгий и непростой путь, но именно он имеет  патогенетически оправданное обоснование. На этом пути практически нет рисков осложнений, какие могут быть при приеме лекарств, инъекциях или операциях. Для успешной реабилитации, обязательно нужен специалист, который будет помогать пройти этот путь до полного выздоровления.
• Лекарства при эпикондилите всегда дают временный эффект. В начале статьи я не зря подробно остановился на терминологии и патологических изменениях. Противовоспалительные препараты, будь то мази, таблетки или инъекции не могут вылечить эпикондилит. Они могут временно снять симптомы. Бывает так, за это время эпикондилит сам поправляется.
• Блокады. Какие только инъекции не делают при эпикондилитах. Попробуем разобраться в этом.
  — Глюкокортикоиды (дипроспан, кеналог, бетаспан и проч.) — дают быстрое обезболивание, не отличаются от плацебо на сроке в 2 месяца. Возможна гиперпигментация кожи, атрофия подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции.
  — Ботулинотерапия — эффект сомнительный в долгосрочной перспективе. Вызывает временный парез мышц, что доставляет неудобства.
  — Аутологичная кровь / плазма, обогащенная тромбоцитами — очень болезненный процесс самой инъекции. Результат не быстрый. Согласно тем исследованиям, что мы имеем, результат превосходит плацебо. Однако исследования эти в большинстве случаев не соответствуют строгим критериям доказательной медицины.
  — Полидоканол (склерозант) — не дает эффекта.
  — Пролотерапия (плазма, обогащенная тромбоцитами + стволовые клетки + гиалуроновая кислота) — результат превышает эффект от плацебо, но все же это пока остается экспериментальным способом лечения.
  — Инъекции с “сухой иглой” тоже эффективны. Более, чем физиотерапия.
• Физиотерапия. Из всех физиотерапевтических воздействий внимания заслуживает ударно-волновая терапия. Она может давать временный эффект обезболивания, сама процедура в большинстве болезненна. Побочные эффекты редки.
• Оперативное лечение. Хирургическое лечение — это безусловно не первая опция для лечения эпикондилита. Большинство пациентов поправляются при консервативном лечении. Операция требуется не более 10% людей с болью в локте. Показания появляются при отсутствии эффекта от лечения в течение 6-12 месяцев. Суть вмешательства заключается в иссечении поврежденных фрагментов сухожилий. Мышца частично отсоединяется от кости, тем самым снимается болезненное натяжение тканей. Во время вмешательства может быть выполнена декомпрессия нервов, проходящих рядом. Это лучевой нерв для латерального эпикондилита и локтевой для медиального. Операция проходит амбулаторно, в больнице для этого лежать необязательно, местная анестезия дает комфортное безопасное обезболивание на 4-5 часов. Этого вполне достаточно, чтобы выполнить вмешательство и добраться до дома. Иммобилизация не накладывается и через 4-5 дней повязка на локте сменяется специальной наклейкой. Боль после операции требует приема нестероидных противовоспалительных в среднем в течение недели. К моменту снятия швов, а это 2 недели после операции, пациенты уже вполне пользуются рукой в быту, хоть и некоторыми ограничениями. Полное восстановление занимает несколько месяцев, это зависит от уровня нагрузок для руки и времени, потраченного на реабилитацию. Безусловно, при занятиях с кистевым терапевтом восстановление проходит быстрее и приятнее.

Если вы хотите обсудить свой случай, приходите на консультацию или пишите на почту email@handclinic.pro.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 30000 рублей

Возможно, Вас заинтересует:

Медиальный эпикондилит

Медиальный эпикондилит – это воспалительный процесс в области прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плечевой кости. Развивается вследствие перенагрузки мышц пронаторов и сгибателей кисти. Начало постепенное. Сопровождается неприятными ощущениями или болью по внутренней поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при нагрузке. Сила мышц сохранена или незначительно снижена. В 50% в процесс вовлекается локтевой нерв. Диагноз выставляется на основании анамнеза и характерных симптомов. Для исключения других патологических процессов назначается рентгенография, УЗИ, МРТ. Лечение обычно консервативное: ограничение нагрузки, холод, ЛФК и физиопроцедуры. При неэффективности показана операция.

M77.0 Медиальный эпикондилит

Медиальный эпикондилит – воспаление в области внутреннего надмыщелка плеча, в месте прикрепления мышц сгибателей и пронаторов кисти. В практической травматологии и ортопедии отмечено, что медиальный эпикондилит возникает реже латерального эпикондилита.

Развитие болезни обусловлено спортивными нагрузками или профессиональными обязанностями, предусматривающими выполнение многократных сгибательных или вращательных движений кистью. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет. Обычно страдает доминирующая конечность (у правшей – правая рука, у левшей – левая).

Лечение медиального эпикондилита осуществляют травматологи-ортопеды.

Медиальный эпикондилит

Возникновение медиального эпикондилита, как правило, обусловлено характерными спортивными нагрузками.

Болезнь может выявляться у игроков в гольф, бейсболистов, пловцов, фехтовальщиков, людей, занимающихся армрестлингом, и спортсменов, часто выполняющих метательные движения.

Иногда причиной медиального эпикондилита становится выполнение профессиональных обязанностей. Обычно заболевание развивается у людей, которые занимаются тяжелым физическим трудом: грузчиков, лесорубов, строителей, столяров и т. д.

Медиальный надмыщелок – небольшой бугорок в нижней части плечевой кости. Располагается по внутренней поверхности локтевого сустава, является местом прикрепления сухожилий мышц, участвующих в сгибании и пронации кисти.

При многократно повторяющихся движениях из-за перегрузки в ткани сухожилия образуются микроразрывы, возникает воспаление. Со временем в области прикрепления сухожилий развиваются дистрофические изменения.

Полноценная сухожильная ткань, способная выдерживать высокие нагрузки, замещается менее прочной рубцовой.

Пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт или боль по внутренней поверхности локтя. Боли усиливаются во время движений, иррадиируют в дистальные отделы конечности.

В анамнезе выявляются регулярные повышенные нагрузки на предплечье и кисть. При пальпации определяется болезненность по передней поверхности внутреннего надмыщелка, а также в проекции мышц пронаторов и сгибателей кисти.

Движения в полном объеме. Иногда наблюдается нерезкая атрофия и снижение силы мышц.

Диагноз медиальный эпикондилит устанавливается на основании клинических признаков и характерного анамнеза. Для исключения костно-суставной патологии проводится рентгенография локтевого сустава в двух проекциях.

Дифференциальная диагностика осуществляется с повреждением связок (разрывом или растяжением локтевой коллатеральной связки), медиальной нестабильностью локтевого сустава, шейной радикулопатией и синдромом кубитального канала.

Для оценки состояния сухожильно-связочного аппарата назначается МРТ локтевого сустава, для уточнения состояния мышц – электромиография, для исключения нарушений со стороны нервной системы – консультация невролога и детальное неврологическое исследование.

Лечение обычно консервативное. На ранних стадиях рекомендуют исключить нагрузку на сустав и прикладывать холод к области поражения. Для уменьшения воспаления и ликвидации болевого синдрома назначают НПВП. В последующем используют ортезы, пациента направляют на физиотерапию. В отдельных случаях применяют электростимуляцию.

При стойком болевом синдроме прибегают к лечебным блокадам — обкалыванию воспаленной зоны глюкокортикоидными препаратами (гидрокортизоном, дипроспаном и др.). После устранения боли начинают упражнения на растягивание пронаторов и сгибателей.

Затем в программу добавляют изометрические упражнения, а несколько позже – упражнения с увеличивающейся нагрузкой.

Показанием к оперативному лечению при медиальном эпикондилите является неэффективность консервативной терапии при длительности заболевания 6-12 месяцев. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление патологически измененных участков с последующим подшиванием сухожилий к месту прикрепления.

В ряде случаев для улучшения кровоснабжения выполняют туннелизацию медиального надмыщелка. При необходимости проводят ревизию локтевого нерва. В послеоперационном периоде осуществляют кратковременную иммобилизацию, после чего приступают к проведению реабилитационных мероприятий.

Пронацию предплечья и сгибание запястья с преодолением сопротивления разрешают через 6 недель.

Прогноз благоприятный. Около 90% пациентов возвращаются к спорту и выполнению профессиональных обязанностей. В остальных случаях возможно некоторое ослабление силы мышц, не влияющее на способность к осуществлению обычных повседневных действий.

При консервативной терапии возобновление привычных нагрузок разрешают после полной ликвидации болевого синдрома, при хирургическом лечении – через четыре месяца после операции.

Профилактика заключается в исключении чрезмерных нагрузок на локтевой сустав.

Эпикондилит локтевого сустава — симптомы, лечение латерального и медиального эпикондилита

Эпикондилит локтевого сустава – дегенеративно-воспалительное поражение в области, где происходит прикрепление мышц и сухожилий к надмыщелкам (выступам на поверхностях мыщелков, которые не участвуют в образовании структуры сустава).

Воспаление возникает в результате хронической перегрузки мышц предплечья и кисти. Заболевание развивается медленно, отличается вялотекущим характером.

По мере развития патологического процесса образуются костные шипы, воспалительный процесс становится хроническим, функция сустава частично или полностью нарушается.

Механизм развития и причины развития эпикондилита

Есть несколько основных механизмов, которые дают толчок к развитию эпикондилита локтевого сустава. Это:

• Постоянные монотонные нагрузки, вызывающие повышенное напряжение мышц и сухожилий предплечья. В результате происходит постоянная микротравматизация, приводящая к частичному повреждению сухожилий в месте фиксации к кости.
• Затрудненное кровообращение, вызывающее дистрофические изменения. На фоне этого происходит поражение сухожилий и развивается воспалительный процесс.
• Возрастные изменения костной, мышечной и сухожильной тканей. Чем старше человек, тем менее эластичными и выносливыми становятся эти структуры.Нарушение иннервации мышц сгибателей и разгибателей кисти.

Исходя из описанных механизмов развития дегенеративно-воспалительного процесса локтевого сустава, можно выделить такие его причины:

• Спортивные перегрузки. У спортсменов обычно поражается ведущая конечность. Эпикондилитом часто страдают гольфисты, теннисисты, боксеры, борцы, штангисты.
• Врожденная недостаточность соединительной ткани. К ее проявлениям можно отнести сколиоз и плоскостопие.
• Полученные ранее травмы локтевого сустава.
• Работа, связанная с тяжелым физическим трудом (строительство, сельское хозяйство).
• Нарушения обменных процессов в организме.
• Воспалительные и инфекционные процессы, распространяющиеся на сухожилия предплечья (тендовагинит).
• Аутоиммунные заболевания, поражающие суставы (например, ревматоидный артрит).

Чаще всего эпикондилит диагностируют у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Обычно наблюдается поражение правой руки (в 80% случаев).

В зависимости от характера течения, различают такие виды эпикондилита локтевого сустава:

• Острый. Симптоматика возникает резко.
• Подострый. Боль проявляется только при нагрузке на локтевой сустав. В состоянии покоя симптоматика отсутствует.
• Хронический. Симптомы периодически беспокоят больного. Течение заболевания волнообразное, с обострениями и ремиссиями. Боли возникают и при нагрузках, и в состоянии покоя.
• Посттравматический. Эпикондилит возникает как осложнение после травм мышц или сухожилий в области локтевого сустава.

Заболевание также различают в зависимости от локализации дегенеративно-воспалительного процесса. Эпикондилит бывает:

• Латеральным, или наружным. Это наиболее распространенная форма. Механизм развития связан с воспалением сухожилий задней группы мышц предплечья, которые крепятся к наружному или внешнему надмыщелку плечевой кости. Латеральный эпикондилит связан с повышенным напряжением мышечных волокон, спровоцировавшим тендинит сухожилий. Такая форма заболевания часто возникает у тех, кто занимается большим теннисом.
• Медиальным, или внутренним. Такая форма эпикондилита встречается реже. Развитие заболевания связано с воспалением передней группы мышц предплечья, которые крепятся к внутреннему надмыщелку. Воспаление часто возникает у игроков в гольф.

Симптоматика дегенеративно-воспалительного процесса зависит именно от локализации воспалительного процесса, а также от формы течения.

Клиническая картина

При эпикондилите локтевого сустава возникают такие симптомы:

• ноющие или тянущие боли в локте, усиливающиеся при физической нагрузке, попытке разогнуть сустав, вращениях кисти;
• ограничение подвижности в суставе из-за боли;
• снижение мышечной силы;
• уменьшение мышечного объема предплечья пораженной конечности (это визуально заметно через 4-6 недель с момента появления первых симптомов воспалительного процесса);
• отечность тканей в области сухожилий или мышц, вовлеченных в воспалительный процесс;
• онемение, ощущение ползающих мурашек.

Иногда при эпикондилите возникают настолько сильные болевые ощущения, что пациент не может удержать в руке даже легкие предметы и выполнить элементарные бытовые действия: самостоятельно одеться, воспользоваться столовыми приборами.

Диагностика

Для подтверждения эпикондилита локтевого сустава у пациента проводят специальные функциональные пробы с сопротивлением. Это:

• Тест Томсона. Врач просит пациента сжать кисть в кулак, который он впоследствии фиксирует. После этого больной должен разжать кулак и выпрямить руку. Если при разжимании кулака возникает сильная боль, то это указывает на наружный эпикондилит.
• Тест со стулом. Пациента просят поднять стул, который стоит перед ним, при этом рука должна быть выпрямлена. Если появляется боль в области крепления разгибателей, то это указывает на дегенеративно-воспалительный процесс внешнего надмыщелка.
• Функциональная проба на определение подвижности суставов. Пациент выполняет сгибание и разгибание локтя, вращает кисти. Эта проба позволяет дифференцировать эпикондилит локтевого сустава от артроза.

Также назначают УЗИ, рентгенографию и, при необходимости, МРТ.

Заболевание дифференцируют не только от артроза, но и от бурсита, неврита, миозита, ревматоидного артрита локтевого сустава.

Лечение

Если симптоматика эпикондилита возникла впервые, нужно:

• прекратить нагрузку на локтевой сустав, если боль возникла из-за нее, и дать ему покой;
• обездвижить руку (для этого можно использовать ткань, зафиксировав конечность к туловищу);
• в первые сутки с момента появления симптомов прикладывать к пораженному участку холод на 15–20 минут каждый час (если это лед, его нужно обернуть тканью);
• при выраженной боли принять обезболивающее средство.

• При сохранении симптомов нужно обратиться к врачу.
• Лечение эпикондилита может быть консервативными и оперативным, в зависимости от степени развития патологического процесса и наличия сопутствующих заболеваний суставов.
• В схему консервативного лечения входят следующие препараты:

• противовоспалительные средства местного и системного действия;
• хондропротекторы;
• коллаген в виде внутрисуставных инъекций;
• витаминные комплексы.

В некоторых случаях показаны инъекции собственной плазмы крови пациента в воспалительный очаг или обогащенной тромбоцитами плазмы.

Хирургическому лечению подлежит около 20% случаев эпикондилитов. Операция показана, если консервативная терапия не дает эффекта в течение 6 месяцев. В таком случае проводят одну из таких операций, как:

• иссечение рубцовой ткани сухожилий с восстановлением их свободного хода;
• остеоперфорация кости в области надмыщелка, что способствует поступлению клеток костного мозга в очаг воспаления;
• удаление сухожилий разгибателей (при сильном спаечном процессе);
• артроскопия (малоинвазивная методика, которая осуществляется не через надрез, а через несколько небольших проколов, и позволяет устранить участки фиброза и спаек с тканей сухожилий.

При отсутствии лечения эпикондилит локтевого сустава переходит в хроническую форму. Также возможны атрофия мышц и развитие бурсита.

Хирург поликлиники. Эпикондилит

Амбулаторно-поликлиническая практика предполагает необходимость обладать большим объемом знаний. Порой кажется, что здесь информационный багаж в разы больше коллег из стационара. Это не ущемление стационарных врачей, скорее констатация факта, вытекающего из нескольких ключевых положений:

1. ограничение по времени;
2. ограничение по доступности и своевременности лабораторно-инструментальной диагностики;
3. большой поток пациентов различных направлений одного профиля или разных профилей;
4. отсутствие консультации узконаправленных специалистов по требованию в амбулаторных условиях.

В связи с этим тот же хирург поликлинического звена должен разбираться, как в нозологиях своего уровня, так и в заболеваниях «стационарных». Так как у большинства ординаторов и специалистов, которые обучались по специальности «Общая хирургия», нет подобных знаний, решили рассказать о том, с чем сталкиваются поликлинические хирурги и как они справляются.

Первой достаточно частой нозологией амбулаторного хирургического профиля, о которой мы сегодня поговорим, является эпикондилит. Что это такое и как с этим справляться — читайте дальше.

Эпикондилит — это тип заболевания опорно-двигательного аппарата, при котором воспаляется надмыщелок плечевой кости. Учитывая, что надмыщелков два, собственно сам эпикондилит подразделяется на:

1. медиальный, или «локоть гольфиста»;
2. латеральный, или «локоть теннисиста».

Исходя из классификации выше, разберем оба этих варианта.

Медиальный эпикондилит относится к хроническому тендинозу сгибателей и пронаторов запястья, которые прикрепляются к медиальному надмыщелку. Медиальный эпикондилит чаще всего возникает из-за повторяющихся пронации предплечья или сгибания запястья.

Хотя это называется эпикондилитом, более подходящим описанием, особенно в хронических условиях, будет эпикондилез или эпикондилалгия.

Современная литература показывает, что основным процессом, по-видимому, является дегенерация и образование грануляционной ткани, которое упоминается как ангиофибробластная гиперплазия или тендиноз без окончательного воспалительного процесса.

Однако следует отметить, что нет четких доказательств того, что на ранних стадиях заболевания нет воспалительного компонента.

Медиальный эпикондилит в первую очередь вызван повторяющимся напряжением, связанным с частыми захватами с нагрузкой, пронацией предплечья и/или сгибанием запястья.

В спортивном мире его можно увидеть у спортсменов-метателей (бейсбольных питчеров, метателей копья), игроков в гольф, теннисистов, боулеров, скалолазов, лучников и тяжелоатлетов, однако чаще всего это происходит у гольфистов.

Интенсивные вальгусные силы во время поздних фаз взвода и ускорения броска или поздних фаз удара в гольф непосредственно перед и во время контакта с мячом или землей способствуют распространению явления медиального эпикондилита среди спортсменов.

Хотя заболевание часто ассоциируется со спортсменами, оно также распространено среди населения в целом: обычно наблюдается у плотников, коммунальных рабочих, мясников и работников предприятий общественного питания. Медиальный эпикондилит часто вызывается плохой механикой тела, неправильной техникой и/или неадекватным оборудованием или инструментами.

Факторы риска развития медиального эпикондилита включают курение, диабет, ожирение и задачи, требующие повторяющегося сгибания запястья или пронации предплечья в течение как минимум двух часов в день.

Пациенты при медиальном эпикондилите обычно жалуются на боль в медиальном отделе локтя, которая усиливается от действий, в частности от захвата, метания и сгибания/пронации предплечья. После придания покоя конечности симптомы обычно проходят.

Боль чаще всего развивается постепенно, но может быть острой в начале из-за травмы. Иногда пациенты испытывают иррадиирующую боль в предплечье или запястье.

Пациенты могут жаловаться на усиление боли после утреннего пробуждения и нередко указывают на сопутствующее онемение в области локтевого нерва из-за его анатомического расположения кзади от медиального надмыщелка внутри локтевого канала.

В зависимости от остроты появления боли при осмотре локтя могут быть признаки отека или эритемы, хотя в большинстве хронических случаев медиального эпикондилита видимые признаки при осмотре ограничены.

Болезненность при пальпации обычно наиболее заметна на расстоянии 5–10 мм от медиального надмыщелка в месте прикрепления сгибателя-пронатора.

Боль обычно усиливается при сгибании и пронации запястья с сопротивлением, при этом пронация запястья с сопротивлением является наиболее характерным симптомом при обследовании.

Учитывая достаточно характерную симптоматику, диагноз может быть установлен клинически на основании анамнеза и физикального обследования, поэтому дальнейшее диагностическое обследование не всегда необходимо. Однако в условиях, когда клиническая картина не является однозначной, визуализация может помочь подтвердить предполагаемый диагноз медиального эпикондилита, а также исключить альтернативную этиологию.

На простых рентгенограммах можно увидеть кальцификацию сухожилий сгибателей-пронаторов или тракционные остеофиты. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно считается золотым стандартом диагностики медиального эпикондилита.

Результаты МРТ, характерные для медиального эпикондилита, — утолщенное влагалище сухожилия общего сгибателя с повышенной интенсивностью сигнала.

МРТ также может помочь исключить другие внутрисуставные патологии или патологии мягких тканей.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет чувствительность и специфичность 95,2 и 92 %, соответственно, для диагностики медиального эпикондилита.

Наиболее частыми находками при УЗИ являются очаговые гипоэхогенные изменения сухожилия общего сгибателя, утолщение сухожилия, частичные или полные разрывы, неоваскуляризация с использованием допплера и корковые нарушения в медиальном надмыщелке.

Ультразвук также позволяет проводить исследования динамической визуализации, которые могут добавить дополнительные преимущества в отношении оценки подвывиха локтевого нерва и нестабильности локтевых коллатеральных связок при вальгусном стрессе.

У пациентов, обследование которых предполагает наличие локтевого неврита или нейропатии, электромиография и исследования нервной проводимости могут быть полезными дополнительными диагностическими инструментами.

Безоперационное лечение является основой лечения медиального эпикондилита.

Первоначальное облегчение боли достигается с помощью ограничения физических нагрузок и приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). При использовании НПВС предпочтительны препараты местного действия, но если используются пероральные НПВС, следует использовать курс от 10 до 14 дней, чтобы ограничить возможные побочные эффекты/осложнения.

Некоторым пациентам помогает фиксация, которая выполняется с помощью противодействующего ортеза. Ночная повязка на запястье также может предотвратить стресс, вызванный положением во сне.

Альтернативой традиционной фиксации является наложение кинезиологической ленты.

Хотя исследования исходов при медиальном эпикондилите ограничены, было замечено преимущество использования кинезиологической ленты при латеральном эпикондилите.

Пациентам с медиальным эпикондилитом следует активно заниматься ЛФК. Первая цель — установить полный безболезненный диапазон движений. Затем следуют растяжка и прогрессивные изометрические упражнения.

По мере того, как состояние пациента продолжает улучшаться, к программе добавляются упражнения с сопротивлением. Общая цель — увеличить мышечную силу, превышающую силу до травмы.

Как только пациент может выполнять повторяющиеся упражнения без дискомфорта, он снова возвращается к занятиям спортом.

Было показано, что инъекции кортикостероидов помогают облегчить симптомы в краткосрочной перспективе (до шести недель после инъекции), но не было никакой разницы по сравнению с контролем в долгосрочной перспективе (через 3 и 12 месяцев после инъекции).

Пролотерапия, инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP), аутокрови и ботулотоксина также могут быть полезны при лечении эпикондилита.

Однако большинство исследований было сосредоточено на лечении латерального эпикондилита, и необходимы дальнейшие исследования для определения общей эффективности.

NB! Следует проявлять осторожность при любой инъекции в случае медиального эпикондилита, учитывая близость целевого участка к локтевому и медиальному передне-плечевому кожным нервам. Рекомендуется по возможности использовать ультразвуковую навигацию при проведении процедуры.

Операция обычно не требуется. Однако, если в течение 6–12 месяцев не наблюдается пользы от вышеуказанного консервативного лечения, можно рассмотреть возможность хирургического лечения. Учитывая близость к локтевому нерву, предпочтительна открытая хирургическая техника.

Оперативное лечение включает в себя санацию дегенерированного сухожилия, высвобождение сухожилия сгибателя на медиальном надмыщелке и кортикальное сверление надмыщелка для увеличения кровоснабжения. Если есть сопутствующая локтевая нейропатия, транспозиция также выполняется во время операции.

После операции в первую неделю рекомендуют покой и наложение шин, чтобы уменьшить боль и отек. Терапию начинают через 7–10 дней после операции, чтобы увеличить объем пассивных движений. Через 3–4 недели после операции вводятся легкие изометрические упражнения.

Программа прогрессивного укрепления обычно начинается от 6 до 12 недель. Примерно через 3–6 месяцев пациенты постепенно возвращаются к занятиям спортом.

Боковой эпикондилит или теннисный локоть — распространенное заболевание, которым по оценкам страдают от 1 до 3% взрослых [1].

Боковой эпикондилит — это заболевание, которое связано с чрезмерной перегрузкой сухожилий, соединенных с латеральным надмыщелком, и повторяющимися движениями.

Принято считать, что диагноз латерального эпикондилита является клиническим, и большинство пациентов должны лечиться в рамках первичной медико-санитарной помощи с направлением к узким специалистам только в определенных обстоятельствах.

Как и при медиальном эпикондилите, большое значение в диагностике латерального эпикондилита играют клиническая картина и результаты объективного обследования.Внешний вид области латерального надмыщелка обычно ничем не примечателен, пальпация латерального надмыщелка вызывает точечную болезненность.

Активные и пассивные движения локтя, запястья и пальцев могут быть ничем не примечательными. Однако провокационные тесты, включая разгибание запястья с сопротивлением при полностью разогнутом локте и сопротивление разгибанию пальцев, приводят к болевым ощущениям.

Может быть отмечено снижение силы захвата на пораженной стороне, но важно выполнить полное неврологическое обследование конечности, чтобы помочь дифференцировать эпикондилит от синдромов защемления нерва.

Существуют также специальные тесты для выявления латерального эпикондилита. Наиболее чувствительные и специфические из них: тест Милля (рис. 1) и тест Модсли (рис. 2). 

Рисунок 1 | Тест Милля, а) в начальном положении; b) в конечном положении

Тест Милля: пациента, удерживающего запястье слегка вытянутым и согнутым в локте при преобразовании предплечья, просят выполнить супинационное движение, преодолевая сопротивление врача. При попытке преодолеть сопротивление появляется боль в области латерального надмыщелка. 

Рисунок 2 | Тест Модсли

Тест Модсли: экзаменатор сопротивляется разгибанию третьего пальца руки, локоть пациента согнут на 90 °, а предплечье в положении пронации. При попытке преодолеть сопротивление появляется боль в области латерального надмыщелка.

Лечение латерального эпикондилита производится в поликлиническом звене, однако, в некоторых случаях может быть необходима консультация ортопеда (при появлении одного или нескольких из критериев ниже):

1. диагностическая неопределенность;
2. тяжелое функциональное нарушение;
3. сохранение симптомов, несмотря на 6–12 месяцев лечения.

Относительно методов визуализации и инструментальной диагностики все идентично медиальному эпикондилиту, потому этот момент дублировать не будем.

Основные методы лечения латерального эпикондилита: покой, НПВС, инъекции кортикостероидов, физиотерапия и фиксация. Из них отдых и избегание деятельности, которая может вызвать обострение симптомов, часто являются методами лечения первой линии, несмотря на небольшое количество клинических доказательств их эффективности [2].

Показания для инъекций кортикостероидов ограничены.

Рандомизированное контролируемое исследование Bisset et al (2006) пришло к выводу, что инъекции кортикостероидов не дают значительного преимущества по сравнению с отдыхом в течение 52-недельного периода [3].

Они также обнаружили, что у пациентов, получавших инъекции кортикостероидов, частота рецидивов была намного выше, чем у пациентов, получавших физиотерапию (72 против 8 %), хотя иногда это может быть полезно в краткосрочной перспективе.

Также было показано, что инъекции не имеют эффекта и даже задерживают выздоровление у некоторых пациентов [4], поэтому не рекомендуется использовать инъекции стероидов в качестве терапии первой линии в первичной медико-санитарной помощи.

Физиотерапия и реабилитация являются основными методами лечения при хроническом боковом эпикондилите и превосходят консервативное лечение только через шесть недель.

Хотя стандартного режима не существует, объем ЛФК и физиотерапии для пациента с эпикондилитом, скорее всего, будет включать упражнения на растяжку и укрепление, концентрическую и эксцентрическую тренировку мышц, ультразвуковую терапию; также эффективен и массаж.

Еще одним вариантом лечения бокового эпикондилита являются инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы.

Собственная кровь пациента центрифугируется для извлечения плазмы, которая содержит факторы роста, способствующие заживлению, и эта извлеченная плазма затем повторно вводится в сухожилие пациента.

На сегодняшний день исследования дали многообещающие результаты для плазмы, богатой тромбоцитами, но доказательства ограничены, и необходимо больше данных.

Подавляющее большинство пациентов с латеральным эпикондилитом можно лечить с помощью описанных выше вариантов.

Однако, если симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение, выдается направление на хирургическое вмешательство (освобождение, восстановление или повторное прикрепление сухожилия, сверление надмыщелка) или альтернативные методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия, лазерная терапия, иглоукалывание или инъекции ботулотоксина.

Это лишь первая статья из цикла статей по поликлиническим нозологиям, потому ждите разбор других заболевания амбулаторного звена в ближайшее время.

1. Altchek DW, Camp CL, Conti MS, Degen RM, Dines JS, Werner BC. Epidemiology and disease burden of lateral epicondylitis in the USA: analysis of 85,318 patients. HSS Jrnl. 2018.
2. Nimgade A, Sullivan M, Goldman R. Physiotherapy, steroid injections, or rest for lateral epicondylosis? What the evidence suggests. Pain Pract. 2005.
3. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006.
4. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013.