Во время беременности женщина сдает не только общие анализы и проходит обследование у «узких» специалистов.
Врач контролирует состояние плода и матери еще и с помощью специфического гормонального исследования, одним из которых является анализ на гормоны щитовидной железы при беременности.
Поэтому женщины бывают правы, предполагая, что щитовидная железа влияет на беременность, ведь она принимает активное участие в развитии плода.
Гормоны щитовидной железы при беременности: почему они так важны?
Щитовидка находится с обеих сторон от гортани, а по форме напоминает бабочку. Клетки щитовидки активно вырабатывают два основных гормона — Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Гормоны щитовидной железы при беременности важны не только для матери, они помогают плоду нормально развиваться.
Причем, Т3 и Т4 влияют на плод не только в период его внутриутробного развития, но и способствуют активному функционированию головного мозга уже после того, как ребенок родился. Поэтому можно сказать, что гормоны щитовидки оказывают влияние на дальнейшее развитие интеллекта малыша.
Это влияние гормонов щитовидки сопровождает человека на протяжении всей жизни: они поддерживают работу сердечно-сосудистой системы, процессов обмена в организме и функционирование головного мозга.
Щитовидная железа у беременной: как она работает?
Щитовидная железа при беременности испытывает серьезную нагрузку, ведь в период вынашивания ребенка ей необходимо производить гормон тироксин и для матери, и для плода одновременно — по этой причине железа слегка увеличивается в размере.
Формирование щитовидки у плода происходит примерно на 4 неделе гестации, а еще через пару месяцев в ее тканях начинает накапливаться йод.
Проходит еще месяц, и на 16-17 неделе гестации щитовидная железа плода начинает самостоятельную работу. И если к этому моменту все происходило «по плану», то она в состоянии справляться со своими функциями.
Однако даже на этом этапе самостоятельной работы щитовидка плода может получать йод только от матери.
Показатели нормы щитовидной железы при беременности определяются присутствием в организме беременной достаточного количества йода. Это — главное условие для эндокринного здоровья матери и успешного развития плода.
Еще несколько десятилетий назад ученые установили, что нехватка йода в рационе жителей определенных регионов мира порождает серьезные эндокринные проблемы. В первых рядах йододефицитных мест стоят Азия и Европа, и Россия, увы, не является исключением.
Именно поэтому для поддержания в норме щитовидной железы у беременных будущим матерям дополнительно назначаются йодосодержащие препараты. А содержание йода в организме контролируется с помощью анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ).
При дефиците йода в организме снижается функция щитовидной железы у беременных женщин, в результате чего у будущей матери и плода констатируют гипотиреоз.
Если же в первом триместре беременности анализ на ТТГ демонстрирует слишком интенсивную работу щитовидки (обычно на форумах беременные называют это «повышенная щитовидная железа при беременности»), то такую ситуацию врачи называют гипертиреозом. Понижение или повышение функций щитовидки в первом триместре беременности чаще всего регулируется организмом самостоятельно. Поэтому врач, хотя и контролирует ситуацию, но лечения при этом не назначает.
Заболевания щитовидной железы и беременность
Щитовидная железа и беременность. Гипотиреоз и его симптомы:
- увеличение массы тела;
- повышенная утомляемость;
- упадок сил и настроения;
- одышка, отеки;
- ухудшение внимания;
- ухудшение состояния ногтей и волос.
Щитовидная железа и беременность. Гипертиреоз и его симптомы:
- постоянное чувство усталости, дрожь в конечностях, ощущение слабости в мышцах;
- уменьшение массы тела;
- утренний токсикоз;
- неустойчивое настроение: постоянная раздражительность, ощущение страха;
- снижение аппетита;
- глаза принимают положение «навыкате».
Щитовидная железа и беременность: все ли идет по плану?
Комментарий эксперта:
Если организм женщины испытывает недостаток йода, то изменение показателей гормонов щитовидки происходит в нем еще задолго до зачатия. Поэтому так важно еще в период планирования беременности узнать — какова ситуация с ТТГ в вашем организме.
Эндокринолог назначит анализы на гормоны: если в результате исследования вам будет поставлен диагноз снижения или повышения функций щитовидки, то программа лечения скорректирует ситуацию. Исследование щитовидной железы при беременности проводится лабораторными методами: для этого на анализ берется кровь, в которой определяется уровень тироксина (Т4).
Небольшое повышение содержания тироксина в первом триместре беременности врач не сочтет за патологию (поскольку несерьезные отклонения в работе щитовидной железы во время беременности и небольшое повышение уровня тироксина является признаком адаптации организма к незнакомым условиям), однако будет строго следить за поддержанием его нормальных показателей.
Но если уровень гормона в крови понизится и будет поставлен диагноз гипотиреоза, доктор сообщит вам об этом и обязательно назначит препараты для коррекции. Терапия будет заключаться в приеме соответствующих гормонов: не переживайте, в этом случае щитовидная железа во время беременности не даст вам поводов для беспокойства.
Это необходимо, чтобы в дальнейшем не допустить невынашивания беременности, мертворождения и появления на свет малыша с врожденным гипотиреозом или патологиями развития. Если по результатам ваших анализов был поставлен диагноз гипертиреоза щитовидной железы во время беременности, также не стоит беспокоиться раньше времени.
При адекватном лечении проблем можно избежать, беременность и роды пройдут успешно, и ребенок родится здоровым. Однако запущенная ситуация грозит серьезным осложнением — гестозом в по второй половине беременности. Гестоз опасен рождением маловесного ребенка, преждевременными родами и развитие пороков у плода.
Узи щитовидной железы при беременности
На любом сроке беременности УЗИ является безопасным. Более того, ультразвуковое исследование позволяет контролировать ход беременности и наблюдать, насколько правильно функционируют органы будущей матери.
Регулярное наблюдение за размерами и структурой щитовидной железы у беременной на УЗИ дает возможность врачу заранее узнать о возможных проблемах и вовремя их предотвратить. Кроме того, на УЗИ можно своевременно заметить доброкачественные или злокачественные новообразования в области щитовидной железы.
Щитовидная железа и беременность: когда врач может назначить УЗИ?
- при резких перепадах настроения у беременной или готовящейся к беременности женщины;
- при видимых и необъяснимых перепадах в массе тела женщины;
- при ощущении удушья или болей в районе гортани;
- при проблемах с терморегуляцией;
- если частота сердечных сокращений меняется без видимой причины;
- если в области щитовидки ощущаются уплотнения при пальпации;
- если женщина принимает гормональные препараты.
Щитовидная железа после беременности
По проществии 2-3 месяцев после родов у некоторых женщин (это нечастое явление, оно наблюдается у 3-5% пациенток) может проявиться так называемый «послеродовой тиреоидит».
Поскольку организм после беременности стремится вернуться к прежнему состоянию, собственные иммунные клетки оранизма женщины могут начать производство антител к клеткам щитовидки. В результате послеродовой тиреоидит характеризуется перепадами — то повышением, то понижением функций щитовидной железы.
Когда период адаптации организма пройдет (это займет около полугода), послеродовой тиреоидит перестанет вас беспокоить.
Если через 6 месяцев после родов иммунной системе будет сложно вернуться к нормальному состоянию и перепады в работе щитовидки все еще будут ощущаться, обратитесь к эндокринологу — он назначит необходимую терапию.
Прежде, чем это сделать, доктор учтет изменения, которые произошли в щитовидной железе: если ее функции снизились, то женщине будет назначен курс заместительной гормональной терапии тироксином, если повысились — врач назначит симптоматическую терапию.
Учитывая проблемы, которые могла доставлять вам все 9 месяцев щитовидная железа, к планированию беременности в следующий раз следует подойти более тщательно.
В частности, необходимо учесть, что пережитый однажды послеродовой тиреоидит способен привести к возникновению в будущем устойчивого гипотиреоза.
Но если женщина прислушивается к «сообщениям» своего организма, в том числе и к работе щитовидной железы, и беременность, и ее роды пройдут благополучно.
Беременность после удаления щитовидной железы: возможно ли это?
Удаление щитовидки — это крайняя мера, и врачи принимают подобное решение только в исключительных случаях: к примеру, если патология настолько серьезна, что лечение медикаментами не приносит результата или если в организме пациентки существует риск развития злокачественной опухоли, которая угрожает ее жизни.
После удаления железы женщине придется серьезно поменять свои привычки и даже быт, ведь с этого момента ей будет необходимо выстроить особый режим дня, строго придерживаться диеты и настроиться на пожизненную гормонозаместительную терапию.
Но, несмотря на это, удаление щитовидной железы беременности не помешает. Отсутствие щитовидки не препятствует зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка.
Конечно, к такой беременности необходимо будет грамотно подготовиться с помощью эндокринолога и гинеколога, которые в течение всех 9 месяцев будут тщательно наблюдать за состоянием пациентки.
Перед зачатием женщине назначат исследования: если они окажутся в норме — можно будет идти в беременность, при этом строго соблюдая все рекомендации врачей.
Если вы пережили операцию по удалению щитовидной железы, и беременность сопровождается обязательным приемом гормональных препаратов, не стоит переживать по этому поводу.
Благодаря синтетическим гормонам, у вас есть возможность не только вести нормальную жизнь при отсутствии железы, но и успешно выносить и родить ребенка. Конечно, дозировка синтетических гормонов будет разной при обычной жизни и при беременности.
Но, прежде чем ее определить, доктор обязательно проведет необходимые анализы.
Нарушения работы щитовидной железы, которые возможны при беременности – Medaboutme.ru
Наиболее часто щитовидная железа при беременности увеличивается в размерах, в связи с повышением функциональной нагрузки на нее по выработке гормонов для обеспечения нужд матери и малыша. Если не имеется никаких проблем в здоровье, течение беременности вполне нормальное, малыш развивается по срокам — это относят к физиологическим изменениям.
Однако, не стоит забывать, что изменение размеров щитовидной железы, особенно, сильно выраженное, видимое невооруженным глазом и ассиметричное, может указывать на ряд серьезных патологий. Особенно это актуально для тех женщин, у которых и до беременности имелись некоторые проблемы с работой данного эндокринного органа.
Давайте выясним, как влияют различные патологии на вынашивание плода и исходы беременности.
Отклонения от норм: гипотиреоз, тиреотоксикоз, нарушение баланса гормонов
В отношении щитовидной железы принципиально можно выделить два типа отклонений в работе и производстве гормонов. Это гипотиреоз, понижение функции органа, когда гормоны производятся в очень малом количестве, и обратная ситуация — состояние гипертиреоза (тиреотоксикоз), избыточное производство гормонов. Оба эти состояния крайне нежелательны при беременности, ибо они существенно влияют на течение беременности и развитие малыша.
Гипотиреоз может возникать в силу различных причин, приводящих к подавлению синтеза гормонов, что нарушает обменные процессы женского организма. Нередко он имеет аутоиммунную природу, протекая как хроническая патология, либо дефицитную, если в питании женщины очень мало йода и просто не хватает строительного материала, из которого синтезируются гормоны.
Своевременное определение такого состояния у беременных затруднено, так как многие клинические проявления гипотиреоза во многом похожи на первые признаки беременности.
Поэтому, при подозрении на гипотиреоз первое, что нужно сделать, это сдать анализ крови и определить в нем уровень тиреоидных гормонов и гипофизарных (ТТГ), это даст четкую картину нарушений работы железы.
Противоположное ему состояние, гипертиреоз — это повышение активности щитовидной железы, нередко сопровождающиеся увеличением ее размеров или образованием узлов, производящих гормоны.
При беременности такое состояние возникает редко, и основными его проявлениями будут приступы сильной рвоты и пучеглазие (выпирание глазных яблок из орбит).
Если беременность наступила на фоне гипертиреоза, это может стать провокацией тиреотоксического криза, что грозит ее прерыванием и потерей малыша.
Поэтому, при наличии проблем в области щитовидной железы, перед планированием беременности необходимо пройти всестороннее обследование и нормализовать работу железы по производству гормонов.
Беременность на фоне аденомы щитовидной железы
Щитовидная железа — это особый орган, состоящий из железистой ткани, и в нем возможно образование доброкачественных процессов — аденом. Наличие аденомы не является противопоказанием для беременности и родов.
Однако, стоит помнить, что нередко аденома может быть гормонально активной, и производит избыточное количество гормонов, что приводит к изменениям в работе железы и нарушениям обменных процессов в организме. Основными проявлениями могут стать повышение утомляемости, усиление потливости, тошнота и резкие смены настроения.
Подобные симптомы типичны и для ранних недель беременности, поэтому сложно порой поставить правильный диагноз сразу.
Зачастую небольшая по размерам аденома никак не влияет на беременность, не осложняя ее, крайне редко она может перейти в злокачественное новообразование, с метастазированием по телу. Если при беременности выявлена аденома, важно постоянное наблюдение у эндокринолога на протяжении всего периода вынашивания плода.
Гиперплазия железы: влияние на малыша
Щитовидная железа может быть подвержена гиперплазии, это разрастание ткани органа ввиду воздействия раздражающих факторов. Нередко это состояние провоцируют гормональные дисфункции, особенно типичные для периода вынашивания плода. Сама по себе гиперплазия не опасна, малыш при таком стоянии развивается вполне нормально, но увеличение органа в размерах может мешать нормальному дыханию беременной, сдавливая трахею и гортань, дает проявление сеточки из сосудов в области шеи, нарушает нормальное проглатывание пищи.
Гиперплазию обычно выявляют при ультразвуковом обследовании щитовидной железы, что сразу же проясняет ситуацию.
Нередко в лечении помогает прием препаратов с повышенным количества йода, что крайне полезно и для того, чтобы малыш рос и развивался нормально, особенно в поздние сроки, когда его железа уже сама синтезирует гормоны. Для профилактики подобного состояния полезно употреблять в пищу йодированные продукты.
Гипоплазия железы: влияние на беременность
Гипоплазия органа — это его внутриутробное недоразвитие, такое состояние при беременности встречается редко, не более чем у 1% будущих мам в силу того, что обычно сочетается с выраженным дефицитом гормонов и бесплодием. Острый дефицит гормонов приводит к нарушению физического развития и мозговой деятельности, нарушает работу нервной системы. Зачастую такое состояние сопровождает выраженный гипотиреоз. Если такая патология выявлена в раннем детстве и девочке назначена адекватная заместительная гормонотерапия, то проблем с вынашиванием малыша у нее быть не должно. На фоне беременности ей просто проводится коррекция доз гормонов. Если же состояние субклиническое, степень гипоплазии не сильно выражена, то при беременности, когда на железу резко возрастает нагрузка, может себя проявить гипотиреоз с дефицитом гормонов, это приведет к выкидышам, замиранию беременности или постоянной угрозе преждевременных родов. Без адекватной коррекции такое состояние грозит врожденным гипотиреозом плоду, а также формированием тяжелых пороков развития мозга или внутренних органов.
Диагноз ставится на основании данных ультразвукового исследования щитовидной железы и резкого уменьшения ее размеров и объема. Подтверждает диагноз также анализ крови на уровень тиреоидных гормонов.
Щитовидная железа при беременности
Одним из признаков беременности в далеком прошлом считалось увеличение шеи. Сейчас известна важная роль щитовидной железы в процессах, протекающих в организме женщины при беременности.
Достаточно часто заболевание щитовидной железы проявляет себя именно при беременности, беременность также может как ухудшить, так и улучшить имеющееся заболевание щитовидной железы, нередки случаи полного выздоровления от диффузного токсического зоба или, по крайней мере, его значительное уменьшение.
Однако беременность может существенно исказить результаты проводимых исследований при заболеваниях щитовидной железы. Существует также такое понятие, как послеродовой тиреоидит (ПРТ), проявляющийся, как видно из названия, после родов.
Процессы, происходящие в щитовидной железе при беременности
Обмен веществ в организме женщины во время беременности претерпевает существенные изменения. Происходит это под влиянием потребностей развивающегося плода.
Ткани зародыша – хорион – в первом триместре беременности вырабатывают хорионический гонадотропин (ХГ) – гормон, структура которого практически повторяет структуру ТТГ. Таким образом, ХГ оказывает стимулирующее влияние на активность щитовидной железы, соответственно, увеличивается ее объем и выработка гормонов.
Такое состояние называется физиологическим гипертиреозом. Высокая активность щитовидной железы провоцирует усиленное всасывание пищевого йода и усиленное выведение его с мочой.
Если в начале беременности наблюдается пониженный уровень гормона Т4, это может привести к нарушениям в формировании головного мозга, вероятно развитие кретинизма у младенца. До самого конца беременности количество тиреоидных гормонов остается увеличенным, уменьшается оно только перед родами.
Щитовидная железа плода
Тиреоидные гормоны начинают производиться щитовидной железой плода на 10-12 неделе. До этого гормоны берутся младенцем из материнского кровотока и из амниотической околоплодной жидкости.
Первая половина срока развития зародыша знаменуется низким уровнем гормона Т4, во второй половине его количество увеличивается и к моменту родов достигает максимального значения. Количество гормона Т3 максимально в середине срока, во второй половине его уровень падает.
Согласно некоторым данным, это имеет значение в формировании нервной системы.
Уровень ТТГ, которые вырабатываются гипофизом новорожденного, сразу после родов сильно увеличивается и приходит в норму в течение нескольких дней. Такой скачок уровня гормонов, по принятому мнению, обеспечивает нормальную температуру тела младенца после родов.
Гипотиреоз и беременность
Гипотиреоз – достаточно редкое заболевание беременной женщины. Не леченный гипотиреоз часто вызывает бесплодие, а гипотиреоз, подвергающийся терапии зачастую не проявляет себя при беременности. Гипотиреоз чаще всего вызывается аутоиммунным тиреоидитом, также он может стать следствием лечения от тиреотоксикоза.
Однако беременность зачастую стимулирует уменьшение выраженности аутоиммунных заболеваний, в частности, аутоиммунного тиреоидита и ДТЗ. Происходит это в связи с тем, что активность иммунной системы подавляется для предупреждения выкидыша чужеродного организма, каким является зародыш. После беременности аутоиммунные процессы становятся более активными.
Осложнения при беременности и родах у женщин, больных гипотиреозом, раньше встречались достаточно часто, на сегодняшний момент достигнут хороший прогресс в лечении гипотиреоза и предотвращении осложнений.
А вот диагностировать гипотиреоз при беременности часто весьма затруднительно, симптомы его сходны с симптомами, возникающими при нормальном протекании беременности, такими как раздражительность, потеря волос, ощущения холода.
Для того, чтобы сделать вывод о наличии гипотиреоза, необходимо проведение анализов крови с определением уровня ТТГ, количества тиреоидных гормонов и антител щитовидной железы. Терапия с помощью тироксина не противопоказана при беременности, необходимо только усилить наблюдение за женским организмом и организмом плода как во время беременности и родов, та и после родов.
Тиреотоксикоз и беременность
Повышение активности щитовидной железы – гораздо более частое явление при беременности, чем гипотиреоз, встречается тиреотоксикоз у 0,2% беременных.
Наиболее распространенная причина его – ДТЗ, а одним из первых симптомов во время беременности становится рвота. Так как рвота на ранних сроках беременности возникает и при отсутствии патологии щитовидной железы, подозрение на тиреотоксикоз возникает не сразу.
Другие симптомы, такие как ощущение жара, нервозность, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, тоже часто встречаются при нормальном протекании беременности.
Симптомы, не свойственные беременности, например патология глазного яблока, могут стать указанием на тиреотоксикоз, однако для точной постановки диагноза необходим анализ крови на уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.
Тиреотоксикоз, если его не лечить, может спровоцировать осложнения беременности, выкидыш, врожденные дефекты у ребенка. При проведении своевременного лечения с помощью тиреостатических препаратов, риск этих осложнений минимален.
Особую важность при беременности имеет правильно подобранная доза тиреостатического препарата. Обычно назначается минимальная доза, необходимая для удержания уровня тиреоидных гормонов на максимально допустимом уровне, передозировка такого препарата может спровоцировать развитие у плода гипотиреоза или зоба.
Такое состояние может вызвать осложнения при родах – затруднить дыхание ребенка, усложнить проход его по родовым путям. Около 1% детей, матери которых при беременности принимали тиреостатические препараты, страдают от транзиторного гипотиреоза новорожденного.
При этом временно понижается активность щитовидной железы, однако такое состояние не оказывает отрицательного влияния на умственное и физическое развитие ребенка. Разумеется, наблюдение за женщинами, страдающими от тиреотоксикоза, при беременности должно быть постоянным и внимательным.
Иногда врач отменяет прием тиреостатических препаратов во втором триместре беременности, а зачастую лечение вообще не требуется, так как беременность провоцирует исчезновение ДТЗ.
Щитовидная железа после родов
К сожалению, симптомы многих аутоиммунных заболеваний, уменьшающиеся при беременности, обнаруживаются снова после родов. Одно из самых распространенных заболеваний щитовидной железы, развивающееся после родов – послеродовой тиреоидит. Развивается он по практически той же схеме, как и аутоиммунный тиреоидит.
Начинается это заболевание через два – три месяца после родов, активность щитовидной железы временно повышается. А через несколько месяцев после родов наступает гипотиреоз, спустя еще несколько месяцев деятельность щитовидной железы нормализуется, активность ее становится нормальной. У части женщин может проявляться только одна фаза послеродового тиреоидита.
Несмотря на то, что это состояние относится к группе самоизлечивающихся заболеваний, активность щитовидной железы около 40% женщин, прошедших через фазу гипотиреоза при ПРТ, снижается в течение года после родов, еще около 20% женщин обнаруживают признаки гипотиреоза через три – четыре года.
Если послеродовой тиреоидит наступил после первой беременности, велик риск его развития и при последующих беременностях.
ПРТ, хотя и является достаточно распространенным осложнением после родов, часто проходит незаметно, так как его симптомы схожи с нормальной послеродовой симптоматикой (слабость, выпадение волос, депрессия и т.д.)
Гипертиреоидная фаза послеродового тиреоидита схожа с ДТЗ, однако болезнь в случае ПРТ не требует лечения, проходит сама. Иногда назначают прием бета-адреноблокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений. А прием тиреостатических препаратов при ПРТ неэффективен и может способствовать наступлению гипотиреоза. В период гипотиреоза назначают тиреоидные гормоны.
Согласно одной из версий, рекомендуется диагностирование антител к щитовидной железе на 12-й неделе беременности. В случае положительного результата исследования рекомендуют проводить и далее для того, чтобы своевременно выявить ПРТ и наиболее эффективно вылечить его.
Однако существуют и противники такой методики, утверждающие, что нет необходимости определять антитела на ранних сроках, так как ПРТ в большинстве случаев излечивается самостоятельно и без последствий.
В любом случае, беременность, роды и послеродовой период – время, когда наблюдение за организмом женщины должно быть максимальным.
Запись на приём и консультацию
 |
|
Особенности лечения заболеваний щитовидной железы у беременных | #10/08 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы врачу необходимо учитывать физиологические изменения тиреоидной функции. Можно выделить шесть основных физиологических механизмов или факторов, которые во время беременности влияют на концентрацию тиреоидных гормонов в крови, иногда имитируя то или иное заболевание щитовидной железы.
Прежде всего, с первых недель беременности под воздействием эстрогенов увеличивается концентрация тиреоид-связывающего глобулина. Это влечет за собой увеличение общего пула тиреоидных гормонов, что не позволяет ориентироваться на их уровень как на диагностический параметр при обследовании беременных женщин.
Свободные фракции тиреоидных гормонов в норме претерпевают незначительные изменения во время беременности, оставаясь в пределах нормальных величин. В первом триместре в период пика концентрации хорионического гонадотропина отмечается повышение их уровня с постепенным снижением во втором и третьем триместрах в результате увеличения объема циркулирующей плазмы.
Во время беременности увеличивается скорость фильтрации в почках, что приводит к ускоренной экскреции йода. В результате увеличивается степень йодного дефицита. Отсутствие йодной профилактики во время беременности ведет к развитию гипотироксинемии, неблагоприятной для развития плода.
Необходимо учитывать влияние вырабатываемых в плаценте гормонов. Хорионический гонадотропин, вследствие своей структурной схожести с тиреотропным гормоном, оказывает стимулирующее влияние на щитовидную железу.
Результатом этого влияния является снижение, а в ряде случаев подавление уровня тиреотропного гормона на фоне пика концентрации хорионического гонадотропина в первом триместре беременности. У 10% беременных одновременно с подавленным уровнем тиреотропного гормона выявляется повышенное количество свободного тироксина.
Эти изменения не носят патологического характера, но требуют дифференциации с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом.
В плаценте активно протекают процессы дейодинации, в результате которых Т3 и Т4 преобразуются в метаболически неактивные rТ3 и Т2. Образующиеся в процессе дейодинации свободные атомы йода проникают через плаценту и используются щитовидной железой плода для синтеза собственных тиреоидных гормонов.
Через плаценту проникает и непосредственно тироксин, необходимый для правильного развития плода. Для восполнения потерь тиреоидных гормонов вследствие трансплацентарного переноса и активных процессов дейодинации необходимо увеличение их эндогенного синтеза или экзогенного введения в случае гипотиреоза.
Во время беременности изменяется активность иммунной системы. Точные механизмы этого процесса не установлены, но хорошо известно, что с развитием беременности происходит снижение уровня антитиреоидных антител, иногда до их полного исчезновения.
Это необходимо учитывать при обследовании беременных с заболеваниями щитовидной железы.
Особенно важно об этом помнить при проведении дифференциальной диагностики ДТЗ и транзиторного гестационного тиреотоксикоза (ТГТ): двух состояний, сопровождающихся тиреотоксикозом, но требующих принципиально различной тактики.
Сохранение эутиреоза на протяжении всей беременности чрезвычайно важно для сохранения беременности и правильного развития плода. Изменения тиреоидной функции как в сторону тиреотоксикоза, так и гипотиреоза сопровождаются угрозой выкидыша и преждевременных родов, а также развитием других осложнений беременности.
Развитие гипотироксинемии у беременной, особенно в первом триместре, ведет к нарушению правильного формирования центральной нервной системы и отдаленным психоневрологическим нарушениям у плода. Некомпенсированный тиреотоксикоз на протяжении всей беременности приводит к развитию различных пороков у плода.
Все это диктует необходимость поддержания эутиреоидного состояния у женщины на протяжении всей беременности.
Особенности ведениябеременных с диффузнымнетоксическим зобом (ДНЗ)
Вступление в беременность женщины с ДНЗ принципиально изменяет тактику ведения больной. Если вне беременности это заболевание не требует частого контроля функции щитовидной железы и, зачастую, не требует и лечения, то во время беременности эти женщины относятся к группе риска развития гипотироксинемии, которая может неблагоприятно сказаться на здоровье плода.
Нами было детально обследовано 34 беременных с ДНЗ. Среди беременных с ДНЗ, как и в группе беременных без заболеваний щитовидной железы, не было выявлено гипотироксинемии в первом триместре, даже относительной.
Вероятно, в регионе легкого йододефицита, к которому относится Московская область, количество поступающего в организм беременной йода все-таки достаточно, чтобы предотвратить гипотироксинемию на ранних сроках беременности.
Во втором и третьем триместрах, когда потребность беременной в йоде существенно возрастает, частота относительной гипотироксинемии у беременных с зобом зависела от наличия и сроков начала йод-профилактики.
Среди беременных, начавших прием препаратов йода только со второго триместра, отмечалась тенденция к повышению частоты относительной гипотироксинемии во втором и третьем триместрах (рис.).
Среди беременных, не получавших препараты йода, к концу беременности частота гипотироксинемии была достоверно выше, чем среди получавших йод-профилактику в течение всей беременности, и встречалась в 87,5% случаев (по сравнению с 25%, р=0,04, рис.).
В нашем исследовании мы применяли 150 и 200 мкг йода. Развитие гипотироксинемии даже на фоне йодной профилактики у беременных с ДНЗ показало, что, вероятно, эта доза йода недостаточна или требуется комбинированное лечение препаратами йода и левотироксина. В 2007 г. ВОЗ рекомендовала увеличить дозу йода для беременных и женщин в период лактации до 250 мкг в сутки.
Результаты нашего исследования показали, что принципиально важна не только доза йода, но и сроки начала йодной профилактики, которая должна быть начата не позднее первого триместра беременности, а в идеальной ситуации на стадии планирования беременности.
Так как беременные с ДНЗ относятся к группе риска развития гипотироксинемии, то необходимо контролировать функцию щитовидной железы каждые 2 месяца в течение первых II триместров. Патологическое значение гипотироксинемии снижается в третьем триместре, поэтому важность контроля функции щитовидной железы в этот период уменьшается.
В случае выявления гипотироксинемии, даже относительной (т.е. снижения уровня тироксина ниже 10 перцентиля) в первом триместре показано проведение комбинированного лечения препаратами йода (Йодомарин, Йодид) и левотироксина (L-Тироксин, Эутирокс) по правилам лечения гипотиреоза.
Во втором триместре опасность повреждения центральной нервной системы плода меньше, поэтому назначение левотироксина показано при развитии только явной гипотироксинемии. После родов препараты левотироксина необходимо отменить с последующим контролем функции щитовидной железы через 4–8 недель для исключения персистирующего гипотиреоза.
Препараты йода женщина должна продолжать принимать весь период лактации с целью обеспечения новорожденного йодом. В дальнейшем тактика ведения определяется по общим правилам.
Особенности лечения гипотиреоза во время беременности
Гипотиреоз встречается у 2–4% беременных, при этом у части женщин заболевание не диагностировано. Так как состояние эутиреоза принципиально важно для правильного формирования плода и сохранения беременности, эндокринологическими сообществами различных стран активно обсуждается вопрос о целесообразности скрининга беременных на гипотиреоз.
Ориентироваться на клиническую картину для выделения группы риска наличия гипотиреоза чрезвычайно сложно, поскольку жалобы при гипотиреозе неспецифичны и многие из них, например слабость, сонливость, могут являться проявлениями самой беременности.
Кроме этого доказано неблагоприятное влияние на течение беременности не только манифестного, но и субклинического гипотиреоза, при котором жалобы вообще отсутствуют.
В связи с вышеперечисленным необходимо исследование тиреоидной функции хотя бы в группах риска, к которым относятся: 1)женщины, принимавшие левотироксин в анамнезе по любой причине; 2)женщины с аутоиммунными заболеваниями или семейным анамнезом аутоиммунных заболеваний; 3)женщины с зобом; 4)женщины, перенесшие операции на щитовидной железе или облучение шеи.
В случае выявления гипотиреоза, манифестного или субклинического, показано назначение сразу полной заместительной дозы левотироксина (L-Тироксин, Эутирокс, а не постепенное повышение дозы, как это часто принято в обычной практике. Это позволяет быстро нормализовать уровень тироксина, который, проникая через плаценту, обеспечивает нормальное развитие плода.
Так как этот показатель важен для нормального развития беременности и правильного формирования плода, то и контроль компенсации гипотиреоза у беременных осуществляется не по уровню ТТГ, а по уровню свободного Т4. Уровень ТТГ является дополнительным к уровню свободного Т4 параметром, подтверждающим компенсацию гипотиреоза.
Это объясняется тем, что ТТГ медленно реагирующий показатель, и для его нормализации после назначения лечения требуется 2–3 месяца в зависимости от исходных значений. Решение же о необходимости коррекции дозы левотироксина необходимо принимать гораздо быстрее, ориентируясь на уровень свободного Т4.
Целевыми значениями при лечении гипотиреоза являются для ТТГ— 0,5–2,5 мЕд/л, а для свободного Т4— верхняя граница нормы.
Нами было проведено детальное обследование 13 беременных с впервые выявленным гипотиреозом. Изтабл. 1 видно, что в группе беременных с гипотиреозом, выявленным в первом триместре беременности, ТТГ достиг целевых значений только в третьем триместре, что подтверждает его второстепенную роль при контроле компенсации гипотиреоза у беременных.
Контроль свободного Т4 необходимо проводить через 2 недели и повторно вместе с ТТГ через 4 недели после начала лечения. При нормальных показателях контроль в дальнейшем необходимо проводить каждые 2 месяца в течение первых двух триместров.
В третьем триместре обычно достаточно однократного контроля уровня гормонов, так как в этот период уже не происходит резких изменений в уровне гормонов и патологическое значение гипотироксинемии не доказано.
После родов женщинам, которым диагноз гипотиреоза был установлен во время беременности, требуется отмена лечения для того, чтобы выяснить характер нарушения функции щитовидной железы. В случае субклинического гипотиреоза вопрос о дальнейшем лечении решается индивидуально.
Часть женщин на момент наступления беременности уже получает лечение по поводу гипотиреоза. В связи с физиологическими изменениями, происходящими в организме беременной, увеличивается потребность в экзогенном левотироксине. Нами было обследовано 43 беременных с гипотиреозом, диагностированным до беременности.
Декомпенсация заболевания была выявлена у 50% женщин с послеоперационным гипотиреозом и почти у 40% женщин с гипотиреозом, развившимся в результате аутоиммунного тиреоидита.
В нашем исследовании декомпенсация гипотиреоза у всех беременных, за исключением одной, произошла в первом триместре беременности, однако по данным литературы декомпенсация может развиться и во втором и даже третьем триместрах беременности. Это диктует необходимость частого контроля гормонального анализа крови у беременных с гипотиреозом.
Раннее развитие декомпенсации начиная с первых недель беременности требует, во-первых, планирования беременности у женщин с известным диагнозом гипотиреоза, а во-вторых, контроля гормонального анализа сразу после наступления беременности.
Так как потребность в тиреоидных гормонах увеличивается во время беременности, то требуется увеличение дозы левотироксина.
В нашем исследовании было показано, что независимо от этиологии гипотиреоза увеличение дозы левотироксина на 50% предупреждало развитие гипотироксинемии у беременных на протяжении всей беременности.
В случае меньшего увеличения дозы во втором и третьем триместрах возникала необходимость в дополнительной коррекции заместительной терапии.
Контроль тиреоидного статуса необходимо осуществлять 1 раз в 4 недели на протяжении первого триместра, когда особенно опасно развитие гипотироксинемии, далее 1 раз в 8 недель.
После родов в течение 4–6 недель потребность в левотироксине обычно возвращается к исходной. Но окончательное решение о дозе препарата необходимо принимать после получения результатов гормонального анализа.
Необходимо также отметить, что в регионе с дефицитом йода беременным с гипотиреозом показано проведение йодной профилактики с целью адекватного обеспечения этим микроэлементом плода.
При сравнении тиреоидного статуса беременных с гипотиреозом, развившимся вследствие аутоиммунного тиреоидита, было показано, что компенсация гипотиреоза не зависела от приема препаратов йода, а применение препаратов йода сопровождалось некоторым увеличением массы тела и роста детей при рождении (3234,0±477,1 г, 50,4±2,4 см с йодопрофилактикой и 2931,1±590,2 г, 48,9±3,0 см без йодопрофилактики). В исследовании была показана прямая зависимость показателей интеллектуального развития от массы тела новорожденных, которая находилась в пределах нормальных значений. Таким образом, можно предположить благоприятное влияние йодной профилактики у беременных с гипотиреозом на развитие плода.
Особенности лечения беременных с тиреотоксикозом
Тиреотоксикоз встречается в 1–2 случаях на 1000 беременных. Хотя распространенность этого заболевания невелика, но лечение тиреотоксикоза у беременной является трудной и ответственной задачей для эндокринолога, ввиду потенциальных осложнений для беременной и плода как некомпенсированного тиреотоксикоза, так и назначаемого лечения.
В первом триместре беременности ДТЗ необходимо дифференцировать с ТГТ, так как лечебная тактика при этих состояниях различна.
ТГТ— доброкачественное состояние, не представляющее угрозы для беременной и плода, которое развивается вследствие стимулирующего влияния хорионического гонадотропина. Это состояние не требует лечения, разрешается обычно самостоятельно, но требует наблюдения и дифференциальной диагностики с ДТЗ.
Нами было проведено сравнение клинической картины у 8 беременных с впервые диагностированным тиреотоксикозом, причиной которого являлся ДТЗ, и 10 беременных с ТГТ. Из клинических проявлений достоверно чаще при диффузном токсическом зобе встречались дрожь в руках (62,5% при ДТЗ и 10% при ТГТ, р