Энурез – стойкое поведенческое расстройство, определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью во сне, не соответствующее психологическому возрасту ребенка. Согласно определению, энурез – это недержание мочи в ночное время (во сне) продолжительностью не менее 3 месяцев у ребенка старше 5 лет чаще 1 раза в месяц.
Актуальность проблемы энуреза обусловлена в первую очередь его высокой распространенностью.
Принято различать:
- Первичный энурез – ребенку не удалось достигнуть контроля за нормальным опорожнением мочевого пузыря.
- Вторичный энурез – обретенный ранее контроль за мочеиспусканием по какой-либо причине был утрачен.
Причины энуреза:
- Инфекции
- Разнообразные пороки развития и нарушения функции почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- Поражения нервной системы (включая эпилепсию, неврозы, расстройства психики)
- Психологические стрессы
- Снижение уровня вазопрессина
План обследования ребенка с энурезом:
1. Ведение календаря мокрых ночей
- 2. Ритм спонтанных мочеиспусканий и дефекаций за 72 часа
- 3. Общий анализ мочи
- 4. УЗИ почек и мочевыводящих путей с определением уровня остаточной мочи
- 5. Анализ мочи по Зимницкому
- 6. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой проекции
- 7. Функциональное исследование мочевого пузыря включающее в себя урофлоуметрию и цистометрию
- 8. Консультация невролога
9. Консультация отолоринголога. По данным некоторых исследователей, прослеживается связь возникновения энуреза с длительным нарушением проходимости верхних дыхательных путей, поэтому следует обратить внимание на наличие аденоидов у ребенка, уточнить, не храпит ли он во сне, нет ли ночного апноэ.
Оценив результаты представленных исследований можно четко дифференцировать больных с моносимптомным энурезом (МНЭ).
Только «мокрые ночи», в анамнезе – ночное недержание мочи у ближайших родственников, анализы мочи без патологии, результаты регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, соответствующие зрелому типу мочеиспускания, а также отсутствие нарушений акта дефекации (запоров, каломазания). Моносимптосный ночной энурез может пройти спонтанно, но в 2% случаев сохраняется и у взрослых.
Немоносимптомный энурез (НМНЭ) – недержание мочи во время сна сочетается с дневным, а по результатам дневника мочеиспусканий и дефекаций отмечается поллакиурия, уменьшение или увеличение порций мочи по сравнению с возрастными объемами, имеются хронические запоры или энкопрез.
При составлении плана лечения МНЭ следует придерживаться соблюдения четкой последовательности, основанной на рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS):
1. Уротерапия – система когнитивных методов. Информирование семьи и самого ребенка о соблюдении режима дня и особенно, питьевого режима и режима опорожнения мочевого пузыря перед сном. Этап уротерапии длится 4-6 месяцев.
2. Аlarm-терапия – ночной будильник с датчиками влаги. Этот метод помогает ребенку проснуться в момент промокания белья мочой. Если при проведении этого метода лечения в течение месяца не наступает улучшение, его следует прекратить и переходить на фармакотерапию.
3. БОС-терапия – это способ лечения, основанный на использовании принципов Функционального Биологического Управления (ФБУ). ФБУ-терапия «МИО» — это тренировка мышц промежности по индивидуально подобранной программе, которая проводится в игровой форме под контролем сертифицированного аппаратно-компьютерного комплекса.
«Заколдованный замок», за счёт сокращения мышц, лисёнок спешит на помощь кролику.
«Трудная дорожка», сокращая мышцы промежности ребёнок «заставляет» лисёнка перепрыгивать через препятствия, от сеанса к сеансу количество препятствий увеличивается
4. Фармакотерапия. В основе базовой терапии МНЭ лежит десмопрессин – аналог антидиуретического гормона (АДГ). Причиной благоприятного эффекта десмопрессина является его антидиуретическая активность. Десмопрессин является препаратом с различными сторонами действия и низким риском осложнений.
Ноотропы широко используются при лечении различных видов недержания мочи, но их действие не является специфическим.
Тактика применения антидепрессантов на сегодняшний день выглядит устаревшей, хотя и не исключается полностью.
Таким образом, лечение МНЭ следует начинать у детей с 5 лет.
Дети с энурезом, у которых вышеперечисленные методы оказались неэффективными в течение 3-6 месяцев, должны быть обследованы более углубленно в условиях урологического отделения.
Необходимо также обратить внимание на тот факт, что терапевтически устойчивые случаи часто сочетаются с психоневрологическими расстройствами, поэтому многие из этих детей нуждаются в обследовании у психоневролога.
Лаазишвилли М.Н.
Морозовская детская клиническая больница, Москва, 2015
Лечение энуреза
Выявить точный этиологический фактор зачастую крайне сложно, особенно если в результатах клинических анализов отсутствуют какие-либо отклонения. И иногда врачу крайне сложно объяснить и предусмотреть развитие резистентности к терапии, рецидивов в уже взрослом возрасте.
Причиной болезни могут стать:
- Дисфункции центральной нервной системы. Они могут быть вызваны особенностями физиологического развития ребенка (в таких случаях симптомы проходят самостоятельно через несколько лет). Иногда подобные расстройства являются следствием органических поражений головного мозга из-за осложнений в родах (например, гипоксии), травмы, неврологических заболеваний.
- Урологические болезни. Возможны врожденные патологии строения мочевыделительной системы, нейрогенные расстройства, когда нарушен сам процесс формирования позыва к мочеиспусканию. Энурез является типичным симптомом и подавляющего большинства урологических инфекций.
- Расстройства сна. Иногда дети и взрослые, страдающие от недуга, жалуются на сложности с утренним пробуждением. Им очень сложно проснуться, они долго остаются в пограничном состоянии между сном и реальностью.
- Гиперсекреция антидиуретического гормона, что сопровождается увеличивается объем вырабатываемой в ночное время мочи.
- Наследственная предрасположенность. Установлено, что различные нарушения нервной регуляции функций мочевыделительной системы могут быть связаны с генетическими факторами.
- Психологические причины. Недержание мочи часто является следствием сильного стресса (развод родителей, рождение брата или сестры, которым уделяется больше внимания, первое посещение детского сада или школы и т.д.). Но с другой стороны, и само заболевание провоцирует различные проблемы психологического характера в будущем. Снижается самооценка, осложняется социальная адаптация, не исключено развитие тяжелой депрессии. Именно поэтому доктора клиники «Кордия» подчеркивают, что крайне важна психологическая помощь при энурезе вне зависимости от его этиологии.
| Размещение в трехместной палате | 10 000 руб./сутки |
| Двухместная палата | 13 800 руб./сутки |
| Одноместная палата повышенного комфорта | 16 000 руб./сутки |
| Лечение в одноместной VIP палате | 25 000 руб./сутки |
| Задать вопрос психиатру | БЕСПЛАТНО |
| Консультация врача психиатра (первый прием) – бесплатно при госпитализации | 3 000 руб. |
| Полная психодиагностика (все анализы и процедуры) |
от 5 000 руб. |
| Прием главного врача клиники | 4 500 руб. |
| Консультация психиатра на дому | от 4 000 руб. |
Классификация и признаки энуреза
В зависимости от течения и особенностей клинической картины выделяют такие формы болезни:
- Первичная и вторичная (рецидивирующим). Для первичной характерно постоянное (в течение минимум полугода) неконтролируемое мочеотделение, для вторичного типично повторное появление симптомов через 3–6 месяцев после спонтанной ремиссии.
- Ночным (встречается чаще) и дневным.
- Моносимптомным, когда отсутствуют признаки сопутствующих поражений урогенитального тракта.
Выделяют также полисимптомную форму, для которой характерны:
- снижение или увеличение частоты позывов к опорожнению мочевого пузыря;
- необходимость натужиться, напрячь мышцы пресса, чтобы помочиться;
- ощущение не полностью опорожненного мочевого пузыря;
- императивные и ложные позывы;
- боли в нижней части живота.
Диагностика
При энурезе причины и лечение тесно связаны, поэтому перед определением тактики терапии важно установить этиологию болезни. Доктора медцентра «Кордия» стараются избавить пациентов от ненужных, а иногда болезненных обследований, поэтому диагностика в нашей клинике проводится в несколько этапов. Внимание уделяют:
- Особенностям течения беременности и родов (внутриутробная гипоксия, сопутствующая нефропатия, перенесенные при вынашивании ребенка инфекции).
- Развитию ребенка в первые три года жизни.
- Выяснению факторов, предшествующих манифестации заболевания (психическая травма, переохлаждение).
- Клиническому обследованию. Начинают с простых процедур: анализа мочи и крови, биохимия, оценка уровня глюкозы (для исключения диабета), посев на бактериальную флору. Обязательно УЗИ органов мочеполовой системы.
- Оценке степени тяжести и клинической картины. Для этого в течение нескольких дней просят вести подробный дневник посещения туалета. Также проводят ряд специальных тестов для оценки уродинамики.
Методы и способы лечения
Врачи медицинского центра «Кордия» помогут решить проблему, как избавиться от энуреза, вызванного психологическими и неврологическими нарушениями. В этой ситуации на первый план выходит психотерапия. Обычно подобная болезнь вызвана различными страхами. И задача психолога состоит в помощи пациенту преодолеть собственные опасения, разобраться в их первопричине. Иногда мы предлагаем гипнотерапию.
Если речь идет о решении проблемы, как лечить энурез в детском возрасте, огромную роль играют беседы с родителями и другими членами семьи. Важно выработать единую, верную тактику действий, общения, правильно реагировать на поведение ребенка.
Огромное значение имеет и поведенческая терапия. В первую очередь рекомендована коррекция рациона и режима питья. За несколько часов до сна необходимо ограничить употребление жидкости, не употреблять в пищу продукты, обладающие мочегонным действием (например, арбуз).
Как вылечить энурез: применение лекарственных препаратов
Если патология не связана с поражением мочевыделительного тракта, назначают:
- ноотропы, средства для восстановления работы нервной системы;
- препараты для нормализации сна;
- антидепрессанты (противопоказаны пациентам младше 18 лет);
- лекарства для улучшения сократимости мускулатуры урогенитального тракта;
- в тяжелых случаях — медикаменты для снижения секреции урины (их применяют при неэффективности других методов из-за высокого риска побочных реакций), синтетические аналоги антидиуретического гормона.
Возможно ли лечение в домашних условиях
Эффективность лечения энуреза народными средствами также сомнительна, а иногда (особенно при склонности к аллергии) найденные в сети или журналах рецепты опасны для здоровья. Поэтому применение любых нетрадиционных средств следует согласовать с врачом.
Записаться на прием к нашему специалисту или же вызвать доктора для консультации на дом (в пределах Москвы и области) можно по телефону +7 (495) 367-23-13. Мы поможем быстро и эффективно справиться со столь деликатной проблемой.
Литература:
- Психиатрия / [Вид В. Д. и др.] ; редсовет: Н. Г. Незнанов [и др.] ; Российское о-во психиатров. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 496 с.
- Урология : национальное руководство / [Абдуллин Искандер Ильфакович и др.] ; под ред. Н. А. Лопаткина ; Ассоц. мед. об-в по качеству, Российское об-во урологов. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1021 с.
- Психиатрия : учебное пособие для студентов медицинских вузов / С. Г. Обухов ; под ред. Ю. А. Александровского. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007.
– 346 с
У вашего родственника психическое расстройство?
Отказывается от госпитализации? Боитесь, что он причинит вред себе и окружающим?
Звоните +7 (495) 268-09-02 или закажите бесплатную консультацию.
Врач приедет в течение 1 часа. Сами заберем в стационар. Экстренная госпитализация – круглосуточно!
Диагностика и терапия энуреза у детей
О.С. Евтушенко, С.П. Дубина, Е.В. Лисовский, И.С. Евтушенко, Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Резюме
В статье рассматриваются вопросы этиологии, классификации, патогенеза и комплексного лечения энуреза, включающего режим, диету, специальный комплекс ЛФК, рефлексотерапию, физиотерапию, массаж, психотерапию, медикаментозное лечение.
Представлены результаты лечения энуреза у 58 детей в возрасте от 5 до 15 лет. У 12 детей стойкий положительный эффект наблюдался уже после первого курса лечения, у 16 детей отмечалось существенное улучшение, у 25 детей — улучшение, частичный эффект достигнут у 5 детей.
Эффективность лечения зависела от причины возникновения энуреза.
Ключевые слова
энурез, дети.
Проблема лечения энуреза является по-прежнему актуальной и до конца не решенной. Это связано с достаточно большой распространенностью данной патологии и ее социальной значимостью [7, 11].
Частота энуреза в детском возрасте, по данным разных авторов, колеблется от 2,5 до 30 %. Такой разброс данных объясняется трудностью получения достоверной информации и различной частотой патологии по возрастам (снижается c возрастом от 20 % в 4–5 лет до 1–1,5 % у детей старше 15 лет).
Социальная значимость этого заболевания определяется значительным снижением качества жизни ребенка, отрицательным влиянием на формирование личности и характера, что затрудняет адаптацию больных в обществе.
Энурез — полиэтиологическое заболевание.
Ведущими причинами возникновения энуреза у детей являются: гипоталамо-гипофизарная дисфункция (обусловливающая задержку созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта); урологическая патология и инфекции мочевыводящих путей; нарушения реакции активации во время сна; нарушение ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ); неблагоприятная наследственность; действие психологических факторов и стресса; врожденные пороки развития, травмы позвоночника и спинного мозга и др. [5, 9].
Согласно МКБ-10 выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный.
Первичный энурез (ПЭ) встречается в 3–4 раза чаще, чем вторичный; формируется на этапе незрелости акта мочеиспускания, является наследственной патологией (отмечается у ближайших родственников в 75–87 %, а среди родственников детей — в 15–25 % случаев).
У 25–40 % детей возникает спорадически. Тип наследования аутосомно-доминантный. Локус генетических нарушений ENURI локализован в районе длинного плеча хромосомы 13. Локализация дефектного гена, ответственного за развитие ПЭ, связана с хромосомой 22.
В хромосоме 20 находится ген, кодирующий синтез антидиуретического гормона.
При ПЭ ребенок мочится непроизвольно с рождения, то есть условный рефлекс не был выработан; при истинном ПЭ — идиопатическом — ребенок в психическом и физическом развитии не отличается от здоровых детей. Вторичный энурез возникает после «сухого» промежутка (более 6 мес.) у детей старше 5–6 лет.
Условный рефлекс, вызывающий пробуждение, уже был выработан, но оказался утраченным или резко ослабел по ряду причин (психическая травма, тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация, выраженный и длительный болевой синдром, различные приобретенные заболевания или повреждения головного и спинного мозга и мочевыводящей системы). Может наблюдаться независимо от сна.
Сопровождается дополнительной симптоматикой, менее продолжительный, с благоприятным прогнозом [10, 12].
Ключевую роль в генезе ПЭ у детей играет первично нарушенный циркадный ритм секреции задней долей гипофиза АДГ (в норме уровень его ночью в 2 раза выше, чем днем), ответственного за реабсорбцию осмотически свободной воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к ночной полиурии и накоплению мочи до уровня, превышающего максимальный объем мочевого пузыря (МП), тем самым способствуя мочеиспусканию через 2–3 часа после засыпания. В отдельных случаях при нормальном уровне плазменного АДГ отмечается снижение чувствительности канальцевых рецепторов к эндогенному АДГ, что также ведет к полиурии [6, 9, 11].
Результат лечения энуреза во многом зависит от причин, его вызвавших.
В Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации выделены две стационарные койки для лечения подобных детей.
В течение последних 3 лет в Центре пролечено 58 человек с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет (основную группу составили дети до 10 лет — 53 чел.). Из них у 39 детей диагностирован неврозоподобный дизонтогенетический энурез, у 11 детей — невротический энурез, в 8 случаях энурез был проявлением миелодисплазии.
До начала курса реабилитации дети были тщательно обследованы. Клинический осмотр включал в себя анализ соматического статуса, оценку психофизического развития ребенка.
- Анализ неврологического статуса основывался на анамнезе, определении характера нарушений мочеиспускания, оценке характера сна.
- В рамках неврологического обследования ребенка выполняли электроэнцефалографию, допплерографию сосудов головного мозга, обзорную рентгенографию крестцово-копчикового сочленения; детям с миелодисплазией проводили ЭМГ и МРТ спинного мозга.
- Все дети осматривались психиатром, психологом, урологом и нефрологом, девочки — гинекологом.
- Лабораторно-диагностическое обследование включало общую схему обследования детей с нефро-урологической патологией (повторные, неоднократные анализы мочи; общий анализ крови; кал на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз; УЗИ почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков).
Клиническое течение болезни: в 40 % случаев энурез отмечался почти каждую ночь, в 32 % случаев — 2 раза в неделю, в 25 % — 4–5 раз в мес., в 3 % — 2–3 раза в мес. Все дети из-за очень крепкого сна не просыпались после мочеиспускания; родители обращали внимание на учащение энуреза при утомлении. 15 % детей «не переживали» из-за случившегося мочеиспускания.
При исследовании неврологического статуса у 19 % детей изменений не выявлено, у 10 % выявлены симптомы церебрастении, у остальных отмечалась рассеянная микроорганическая симптоматика.
Изменения на ЭЭГ (неспецифические по характеру) выявлены у 12 % обследуемых. В частности, при проведении видеомониторинга ночного сна у двоих детей (не вошедших в разработку) были выявлены эпилептические феномены на ЭЭГ и диагностирована энурез-эпилепсия.
- При проведении УЗДГ сосудов головного мозга и шеи у 15 детей выявлены незначительные изменения в виде дистонии, у 9 — затруднение венозного оттока, у 6 — асимметрия кровотока по позвоночным артериям.
- По результатам УЗИ почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков у 5 детей обнаружены признаки нейрогенной дисфункции мочевой системы.
- При проведении обзорной рентгенографии крестцово-копчикового сочленения у 2 детей выявлен S-образный сколиоз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, у 28 детей выявлена sрina bifida в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
- При проведении стимуляционной ЭМГ у 4 больных отмечено незначительное снижение скоростей распространения возбуждения по нервам нижних конечностей.
При исследовании спинного мозга методом МРТ у 7 детей патологии со стороны спинного мозга не выявлено. У 1 больного выявлено расширение спинномозгового канала на уровне Th12 — L4. Симптоматика ювенильного остеохондроза выявлена у 7 детей.
- Всем детям проводили комплексное лечение энуреза.
- Ребенка и родителей информировали о необходимости глубокой заинтересованности и активного участия в лечебном процессе.
- Методика лечения включала:
- режим;
- диету;
- специальный комплекс ЛФК;
- рефлексотерапию;
- физиотерапию;
- массаж;
- психотерапию;
- медикаментозное лечение.
Режим подразумевал благоприятный психологический климат в семье, сон на полужесткой постели. Детям 4–8 лет рекомендовалось использовать календарный метод, согласно которому в календаре фиксировались в виде рисунка «сухие» дни недели и заранее оговаривалось количество очков, необходимое для вознаграждения.
При гиперрефлекторном мочевом пузыре у детей 7 лет и старше проводились тренировки мочевого пузыря по все более длительному удержанию мочи, тренировки с удержанием во время позыва к мочеиспусканию, что научило детей контролировать мочеиспускание.
Диета предполагала ужин за 3 ч до сна без продуктов, обладающих мочегонным действием. Исключали молочные продукты (молоко, кефир, творог, сливки, сметана), яблоки, огурцы, крепкий чай, кофе. Рекомендовались: яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, рис, пшено) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром; за 20–30 мин до сна — присоленный хлеб или хлеб с кусочком сельди.
- С больными проводились занятия лечебной физкультурой, включая упражнения стрейч-гимнастики, направленные на укрепление мышц поясничной области, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, тренировку мышц малого таза: хождение на корточках, втягивание ануса, сидение на ягодицах [4].
- Рефлексотерапия (РТ) включала иглорефлексотерапию, точечный массаж, электропунктуру; при повышенной чувствительности к болевым ощущениям использовали лазеропунктуру, пролонгированную РТ перцовым пластырем и др.
- При проведении рефлексотерапии воздействовали на биологически активные точки, находящиеся на меридианах мочевого пузыря (V23, V28, V31, V40, V60, V62), почек (R2, R3, R7), желудка (E36), переднесрединном (I2, I3, I4, I6), заднесрединном (T4, T14, T20), меридиане селезенки [1, 2].
- У детей с миелодисплазией стимуляция спинальных рефлексов осуществлялась электроакупунктурой точек переднесрединного и заднесрединного меридианов (I1, T1) с подключением на иглы постоянного электрического тока силой, вызывающей подпороговые ощущения (5–10 микроампер), в течение 3–5–7–10 минут в зависимости от возраста с помощью аппарата Lasper (Япония).
- Пролонгированную РТ перцовым пластырем проводили курсами по пять дней с перерывом в 5 дней в течение месяца, наклеивая перцовый пластырь на вышеперечисленные биологически активные точки [4].
Из физиотерапевтических методов лечения применяли электростимуляцию («Амплипульс», «Миотон» № 10–12) — при гипорефлекторном МП. При гиперрефлекторном МП назначали теплопроцедуры (парафиновые аппликации) на область МП и пояснично-крестцовую зону на 20–30 мин № 10 ежедневно или через день.
Для усиления контроля над актом мочеиспускания и опосредованной стимуляции центров, ответственных за мочеиспускание, назначали процедуры с применением «Вакотрона» паравертебрально и мануальной кровати.
Больные получали курс специально разработанного сегментарного массажа, в том числе точечного.
Психотерапия предусматривала формирование стереотипа по единой схеме и включала обязательное посещение туалета с полным опорожнением мочевого пузыря. Использовались игровая психотерапия и различные виды психотерапии отвлечения и переключения. Для устранения или смягчения энуреза применялось опосредованное внушение перед засыпанием.
Медикаментозное лечение назначалось детям старше 5 лет.
При лечении первичного ночного энуреза, особенно моносимптомного, с наследственной предрасположенностью и при наличии косвенных признаков снижения АДГ (гипоосмолярность ночных и ранних утренних порций мочи) использовали десмопрессин (адиуретин СД или минирин) — антидиуретик, регулирующий количество и осмолярность мочи.
Минирин назначали по 1 таблетке (0,2 мг) на ночь за 1 ч до сна, при наличии «мокрых» ночей через неделю дозу увеличивали до 2 таблеток на ночь, редко, при отсутствии эффекта, утраивали дозу (0,6 мг). Пробную отмену препарата проводили через 3 мес. (при возобновлении энуреза в первые 2–4 недели лечение продлевали).
Общая продолжительность лечения составляла от 6 мес. до 1,5 года).
При нейрогенном МП использовали стабилизаторы функции детрузора — пантогам, пикамилон в дозе 5 мг/кг/сут., антихолинергические средства; метаболическую терапию: коферменты (никотинамид и рибофлавин), глицин, антиоксиданты (витамины А, Е, С), макро- и микроэлементы в комплексе витаминотерапии курсами в течение 1 мес.
У детей с гиперрефлекторным нестабильным МП, с уменьшенным средним объемом МП и при наличии дневного недержания мочи применяли дриптан — антихолинергический препарат, оказывающий прямое спазмолитическое действие на детрузор и за счет периферического М-холинолитического действия устраняющий рефлекторное сокращение мочевого пузыря, увеличивая его средний объем. Дриптан назначали детям старше 5 лет по 5 мг (1 таблетка) 2 раза в день, начиная с 1/2 дозы во избежание побочного действия.
При неврозоподобном энурезе применяли препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга,- ноотропы: пирацетам, тиоцетам, пантогам, пикамилон, семакс, энцефабол и др. Дозы назначали возрастные. Для уменьшения глубины сна у детей старше 6 лет применяли антидепрессант мелипрамин, доза подбиралась строго индивидуально, в среднем 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки за 1 час до сна, курс лечения — 1–2 мес.
При невротическом недержании мочи назначали седативные мягко действующие препараты — пустырник, валериану, персен и др. в малых дозах и короткими курсами.
Большинство детей проходило несколько курсов лечения (1 раз в 3–4 месяца). Эффективность лечения зависела от причины возникновения энуреза. У 12 детей наблюдался стойкий положительный эффект уже после первого курса лечения, у 16 детей отмечалось существенное улучшение, у 25 детей — улучшение, частичный эффект достигнут у 5 пациентов.
Литература1. Агапов Е.В., Длин В.В., Османов И.М. Эффективность десмопрессина у детей с первичным ночным энурезом // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. — 2006. — Т. 3, № 6. — С. 15-19.2. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. — М., 1992. — 120 с.3. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М.
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. — М., 1989. — 120 с.4. Евтушенко С.К., Ефименко В.Н., Стегний А.С., Симонян В.А., Вирозуб Е.И., Шестова Е.П., Могилевская Г.С. Меридианы и биологически активные точки в традиционном представлении. — Донецк, 1991. — 96 с.5. Евтушенко С.К., Яненко М.Е.
Восстановительная терапия нарушенных выделительных функций у детей // Актуальные вопросы неврологии. — Тернополь, 2001. — С. 147-149.6. Казанская И.В., Отпущенкова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 6. — С. 58-66.7. Ласло Ковач, Панченко Е.Л.
Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему // Педиатрия. — 1998. — № 3. — С. 56-61.8. Павлов А.Ю., Ромих В.В., Москалева Н.Г. Дисфункции мочевого пузыря у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 5. — С. 51-53.9. Ситко Л.А., Писклаков А.В.
К патогенезу некоторых форм нарушения функции тазовых органов у детей // Педиатрия. — 2001. — № 2. — С. 32-34.
10. Скориков И.И., Голубенко В.Е. Иглорефлексотерапия энуреза у детей // Тезисы V пленума Всесоюз. науч. общества урологов. — Ленинград: Б. и., 1981.- С. 114-115.
Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей
Введение. Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов.
Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1].
По определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society — ICS), энурез – это недержание мочи в ночное время. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом [2, 6, 7].
При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.
Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4 — 15 лет, по данным разных авторов колеблется от 2,3 до 30%.
У 8 – 10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения.
О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это.
Результатами многочисленных отечественных и зарубежных исследований определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:
- · Задержка созревания нервной системы.
- · Урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря.
- · Нарушения реакции активации во время сна.
- · Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона.
- · Наследственность.
- · Действие психологических факторов и стресса.
Задержка созревания нервной системы является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость ЦНС приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма.
По данным антенатальной медицины, важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25].
Клиническими проявлениями постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28].
Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10 -15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5 – 10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50].
Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J.P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%.
По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев [Е.Л. Вишневский с соавт.
, 2005, Тюмень].
В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:
• Инфантильный мочевой пузырь
В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.
• Незрелый мочевой пузырь
В возрасте 1-2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.
- • Зрелый мочевой пузырь (формируется к 3 – 4 годам):
- — Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря.
- — Мочеиспускание полностью управляемое.
- — Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность.
- — Возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря.
Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых (Е.Л.Вишневский, 2001).
Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.
Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности.
Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности.
Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.
Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза – аутосомно-доминантный.
Социально-психологические факторы и стресс.
Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно первые 4 – 6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста, родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].
Диагностика. При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет.
Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах.
Выясняются особенности развития ребенка в первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С.Я.
Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18].
Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза.
Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.
Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функцию мочевого пузыря оцениваю путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2 — 3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить “зрелый тип мочеиспускания” и синдром императивного мочеиспускания [28].
Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64].
При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование.
Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.
Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков “незрелого мочеиспускания” у ребенка старше 4 лет, дневное недержание мочи и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования.
Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбо — сакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование.
По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога.
Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.
Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза.
Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды.
Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач – уролог.
На базе Саратовской областной детской клинической больницы обследован 379 больных энурезом в возрасте 5 — 17 лет (63% мальчиков и 37% девочек).
В зависимости от причин энуреза больные были разделены на 3 группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%).
Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания.
Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р