И это всё о нём .(об ожирении)

И это всё о нём .(об ожирении)

Ожирение – чрезмерное накопление жира в подкожном слое и внутренних органах. Диагноз ставится тогда, когда масса телапревышает норму более чем на 20%. Ожирение относится к болезням образа жизни, в современном мире носит характер эпидемии, так какот него страдает треть населения планеты.

В России ожирением страдают до 30% трудоспособного населения и еще 25% имеют избыточный вес. Женщины подвержены развитию ожирения вдвое чаще, чем мужчины, критический возраст для появления лишнего веса – от 30 до 60 лет.

Ожирение доставляет психофизический дискомфорт, вызывает заболевания позвоночника и суставов, повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также является причиной инвалидности и смертности от этих заболеваний. Простудные заболевания (ОРВИ, грипп, пневмонии) протекают тяжелее, чаще имеют осложнения.

Причины ожирения

90% случаев ожирения – результат образа жизни, нарушений в режиме питания и двигательной активности:

  • длительные интервалы между приемами пищи и чрезмерные порции;
  • еда перед сном;
  • большое количество углеводов и жиров при недостатке клетчатки и пищевых волокон;
  • избыточное получение калорий по сравнению с их расходованием;
  • психогенное переедание;
  • малоактивный образ жизни;
  • стрессы, недосыпание, прием психотропных и гормональных препаратов.
  • одышка, сердцебиение;
  • храп, ночное апноэ (остановка дыхания);
  • снижение мышечной массы (из-за преобладания жировой ткани);
  • боли в суставах (из-за увеличения нагрузки);
  • эпизодическое повышение давления.
  • сонливость, слабость снижение работоспособности
  • отеки
  • повышенная потливость
  • нервозность, раздражительность

Развитие ожирения чаще всего вызывается нарушением баланса между поступлением энергии с пищей и энергетическими затратами организма.

Избыточные калории, поступившие в организм и не израсходованные им, преобразуются в жир и накапливаются в жировых депо организма (преимущественно в подкожной клетчатке,брюшной стенке, внутренних органах и т. д.).

Увеличивается масса тела, и нарушаются функции многих систем организма. Переедание приводит к ожирению более чем в 90%, еще около 5% случаев ожирения вызвано расстройством обмена веществ.

И это всё о нём .(об ожирении)

Симптомы ожирения

По мереувеличениявесаприсоединяются:

Со временем функциональные расстройства превращаются в органические и системные заболевания.

Осложнения ожирения

  1. Дыхательная и сердечная недостаточность.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Артериальнаягипертония.
  • Жировая дистрофия печени, котораяможет приводить к желчнокаменной болезни, циррозу.
  • Артриты и артрозы.

Установлена связь ожирения и некоторых онкологических заболеваний – рака толстого кишечника, поджелудочной железы, простаты, яичников и молочных желез.

И это всё о нём .(об ожирении)Прогноз и профилактика ожирения

Прогноз зависит от наличия осложнений в видезаболеваний.

Потеря каждых 10% массы снижает риск развития диабета и связанных с ожирением онкопатологий на 30% и 40% соответственно. Уменьшение веса позволяет снизить нагрузку на сердечнососудистую систему, разгрузить суставы, предотвратить развитие сердечных осложнений, гипертонии, дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Для профилактики ожирения достаточно соотносить калорийность пищи с энергозатратами, соблюдать режим дня, получатьфизическую нагрузку не менее 2 часов в неделю.

В настоящее время наиболее безопасной и вместе с тем эффективной считается методика постепенного (0,5–1,0 кг в неделю) снижения веса в течение 4–6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени. При этом теряется 5–15% от исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет потери мышечной.

Для уменьшения калорийности питания рекомендуется исключить полуфабрикаты, ограничить соленую пищу, кондитерские изделия, жареную, копченую пищу, консервы, колбасные изделия. Замените черный чай зеленым, ешьте свежие овощи, фрукты, зелень.

Средние цифры калорийности рациона для поддержания энергетического баланса составляют:1200–1500 ккал/сут для женщин и 1500–1800 ккал/сут для мужчин.

Для снижения веса должен быть достигнут дефицит калорий в размере 500–750 ккал/сутки или около 30% от общей калорийности, рассчитанной для пациента.

Этой цели можно достичь, еслиоставлять 1/3 часть порции на тарелке при каждом приеме пищи. Питание, по возможности, должно быть частым и дробным (через каждые 2,5–3 часа) небольшими порциями. Рекомендуется есть медленно, пережевывая каждый кусок пищи не менее 20 раз.

Последний прием пищи рекомендуется не позднее, чем за 3 часа до сна.

Для предупреждениявозвратанабора веса после его снижениянеобходимоизбегать диет для быстрого снижения веса, поскольку они приводят к развитию патологического цикла колебаний веса, в результате чего вес возвращается.

Питьевой режим

У пациентов с избыточным весом и ожирением, находящихся на низкокалорийной диете, употребление воды перед каждым основным приемом пищи способствует потере веса.

В среднем употребление 500 мл воды перед каждым основным приемом пищи способствует на 44% большему снижению веса в течение 12 недель, чем стандартный питьевой режим.Адекватное потребление питьевой воды может способствовать дополнительной потере веса.

Регулярное потребление 10 мл/кг холодной воды может привести к потере веса около 1.2 кг/год. Этот эффект достигается главным образом за счет увеличения расхода энергии в состоянии покоя.

Физическая активность

Физическая активность оказывает существенный эффект на долгосрочное снижение массы тела, играет важную роль в предотвращении дальнейшей прибавки веса, положительно влияет на здоровье и качество жизнивне зависимости от его веса.

Для профилактики ожирения и гиподинамии, а также с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений взрослым необходима, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю умеренная физическая нагрузка или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю интенсивная физическая нагрузка.

Пациентам же с ожирением и избыточной массой тела рекомендуется 225–300 мин в неделю физическая нагрузка умеренной интенсивности или 150 мин в неделю физическая нагрузка высокой интенсивности, что эквивалентно тратам в 1800–2500 ккал.

При этом умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка — это такая нагрузка, при которой через 30 минут появляется усталость.

Физические нагрузкипроводятсяпо принципу: «начинаем с малого, наращиваем постепенно». Нагрузки могут быть одноразовыми или прерывистыми.

Начинают с ходьбы по 30 минут три дня в неделю, увеличивают до 45 минут пять и более дней в неделю. Такие положительные изменения в стиле жизни всячески поощряются. Полезны скандинавская ходьба, плавание.

Прежде чем увеличивать физическую нагрузку, необходимо посоветоваться с врачом, чтобы не было ухудшения самочувствия.

Сон

Особое внимание следует обращать на качество сна. Достаточная продолжительность сна благотворно влияет на жировой обмен, тогда как недостаток сна ограничивает способность организма перерабатывать энергетические ресурсы и регулировать массу жировой ткани. Оптимальная продолжительность сна для взрослого человека — от 7 до 8 часов. Меньшая (9 ч) повышает риск увеличения массы тела.

Поддержание веса

Наибольший эффект поддержания достигнутой потери веса наблюдаетсяпри соблюдении следующих условий:

  • Правильно питайтесь
  • Не забывайте пить воду
  • Ведите активный образ жизни
  • Откажитесьот вредных привычек.

Если появилось плохое самочувствие после принятых вами мер по снижению веса, необходимо обратиться к врачу. Быстрого эффекта ждать не стоит, необходимо набраться терпения, чтобы желаемое соответствовало действительному.

Снижение веса – это не короткий курс терапии, это изменение образа жизни.

Виноградова В.И., врач-терапевт

Ожирение и микрофлора кишечника

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– А мы с Оксаной Михайловной остаемся, и я начну ее критиковать после того, как она расскажет нам о связи ожирения и микрофлоры кишечника. Это новое очень интересное направление.

В последних исследованиях выделено несколько факторов риска, которые продуцируются микрофлорой кишки. Это фактор риска развития сахарного диабета второго типа, это фактор риска развития ишемической болезни сердца.

И сейчас внимание кардиологов, по всей вероятности, начинает переключаться из пространства коронарных сосудов в пространство тонкой и толстой кишки.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемый Владимир Трофимович, уважаемые коллеги, мы продолжаем нашу работу. И действительно, как сказал Владимир Трофимович, кишечная микрофлора и ожирение, это та область, которая, наверное, нам преподнесет еще много сюрпризов.

Мы говорим об ожирении, и я привожу основное определение ожирения. Их на самом деле довольно-таки много.

Ожирение – это многофакторное заболевание, которое развивается в результате переедания или чрезмерного употребления жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью.

Но мы берем, конечно, элементарное ожирение, оставляя за рамками нашей дискуссии ожирение эндокринное, которое сопутствует развитию некоторых эндокринных синдромов и заболеваний.

Мы можем сказать, что ожирение – это дисбаланс между потреблением и расходом энергии. Этот дисбаланс зарождался давно – тогда, когда homo sapiens (человек разумный) начинал свою деятельность, чтобы обеспечить себя и своих близких энергией, питанием.

Но он уже тогда, как и сейчас, был существом с высокой потребностью в энергии. У нас с вами нет собственных запасов, как, например, у медведей, которые засыпают и их греет бурый жир в течение зимнего периода (бурый жир у нас в очень небольшой прослойке присутствует в определенных областях).

Это все обуславливает наш определенный сберегающий фенотип, эгоистичность этого фенотипа. В то время периоды голода чередовались с периодами изобилия, когда была удачная охота и была пища.

Как раз периоды голода и сберегающий фенотип стали предтечами к той самой инсулинорезистентности, про которую мы сейчас говорим, когда расход энергии находился под влиянием именно потребления энергии, то есть это была производная функция.

Что сейчас? Осталось то же самое. Осталась высокая потребность в энергии и отсутствие собственных запасов, остался наш сберегающий фенотип, но пища стала доступной практически всегда. Как только мы чувствуем голод, мы сразу можем пополнить свои запасы.

Кроме того, сам вид этой пищи, как ее нам преподносят в ресторанах, конечно, приводит к стимуляции аппетита. Все это приводит к поддержанию постоянно высокой концентрации нутриентов в крови.

И это, в конечном счете, опосредуется в запас липидов, ожирение, стеатоз и тот каскад, про который мы тоже часто говорили.

Но остается вопрос: почему же при одной и той же приблизительно диете питания, при одних и тех же физических нагрузках кто-то, сев на диету, достаточно хорошо теряет килограммы, а кто-то нет? И почему при одном и том же, я еще раз повторюсь, режиме питания некоторые люди обладают повышенным индексом массы тела, а другие нет? Возможно, с определенной долей допущения мы можем найти ответ на этот вопрос, заглянув в кишку или проанализировав микрофлору. Оказывается, что у нас есть еще один орган – кишечной микробиом, и весит он где-то 3 кг, что составляет приблизительно 5% от общей массы тела, если взять человека массой 60 кг. Это отдельный орган, ответственный за очень многие процессы, в том числе и метаболические процессы в организме. В принципе, если взять, например, 1 г слепой кишки, то там 2 миллиарда бактерий. Как они себя ведут, является предметом интереса сейчас очень многих ученых.

Читайте также:  О профилактике ОРВИ и гриппа: вакцинация

Есть археи, есть простейшие, есть бактерии. Так как удельный вес бактерий превосходит другие виды, то на них в основном я и хотела бы обратить внимание. Можно условно их подразделить на две большие группы, это протеолитические бактерии и сахаролитические бактерии.

И мы видим, что некоторые эффекты свойственны и протеолитическим бактериям, и сахаролитическим бактериям. Для себя я ставлю знак плюс перед сахаролитическими бактериями, потому что они наши основные друзья в лечении, например, ожирения (сегодня я говорю больше об этом).

А протеолитические бактерии ответственны за гнилостные процессы, за образование аммиака (немножко на этом тоже сегодня остановимся), ароматических аминов, эндогенных канцерогенов, собственно говоря, это условно патогенная флора, которая иногда при определенных условиях способна вызывать диарею.

Очень важна в каскаде реакций, которые мы сегодня будем разбирать, функция короткоцепочечных жирных кислот. Короткоцепочечные жирные кислоты ежедневно обеспечивают до 20% энергетических потребностей организма.

Их очень много, но здесь представлены функции некоторых из них: масляной, пропионовой, молочной, уксусной.

Мы видим, что они влияют на эпителиальные клетки и регуляцию их созревания, влияют на среду кишки (кислая среда, в частности, создается молочной, уксусной и пропионовой кислотой), обеспечивают некое антимикробное действие, участвуют в обмене ионов и липидов, а также влияют на моторику толстой кишки.

В состав кишечной микрофлоры различен у худых и у тучных людей. Об этом сейчас достаточно упорно свидетельствуют данные. Начиналось все, конечно, с экспериментальных моделей. Но сейчас есть данные и на добровольцах, и на пациентах, в частности на пациентах с сахарным диабетом и без сахарного диабета, что состав кишечной микрофлоры у них разный.

Я постараюсь привести данные, которые были доступны мне в медицинской литературе. Увеличивается количество Firmicutes у пациентов с ожирением и с сахарным диабетом, снижается количество бифидобактерий и количество бактероидов.

Это одно из исследований, опубликованное довольно-таки давно – в 2004 году. Мы видим тут тучных мышей и диких мышей. Так вот, колонизация бактерий из кишки тучных мышей диким мышам приводила к тому, что они стремительно набирали вес.

Причем этот стремительный набор веса представлял из себя увеличение массы жировой ткани за 2 недели на 60%. При этом до колонизации и после колонизации не было изменений в питании этих диких худых мышей, не было изменений в их уровне инсулинорезистентности.

Таким образом, тогда был сделан предварительный вывод на экспериментальной модели, что кишечная микрофлора влияет на гены, регулирующие расход и запас энергии.

Что же происходит у людей, или тучных людей, в эпоху, когда ожирение и сахарный диабет, скажем так, гордо шагает по планете и завоевывает одну страну за другой? Здесь, конечно, пока лидер США. Было проведено такое исследование – MetaHIT project, в котором участвовали 124 добровольца.

Этот проект дал нам очень важную информацию. Оказалось, что у тучных лиц была зарегистрирована потеря шести видов бактерий, и им дали название «Low gene».

И когда проанализировали пациентов low gene, какие они имеют метаболические изменения, то оказалось, что low gene является базисом для инициации инсулинорезистентности и дислипидемии.

На следующем слайде представлены эти данные. Вот метаболические нарушения у этих пациентов, которые связаны с потерей представителей нормальной микрофлоры. Если мы посмотрим на красные столбики, а красные столбики, это те изменения уровня глюкозы, инсулина, HOMA-теста и т.д.

у пациентов с низким содержанием генов кишечной микрофлоры, то мы увидим тот клинический портрет пациента с метаболическим синдромом, с которым мы очень хорошо знакомы. Обратите внимание, статистически значимо у этих пациентов повышен уровень инсулина, статистически значимо у них повышен уровень HOMA-теста, у них статистически ниже липопротеиды высокой плотности и выше триглицериды.

Как раз эти показатели входят в основные понятия тучного гипертоника (не просто тучного человека, но и тучного гипертоника).

Если мы перейдем от генетического уровня к органному, рассмотрим механизмы, которые, возможно, опосредуют те метаболические изменения, которые были доказаны в MetaHIT project, то оказывается, что именно эндотоксемия и хроническое системное воспаление поддерживают тот плацдарм неблагоприятных реакций, которые свойственны тучному человеку.

Ожирение 2 степени

Ожирение — увеличение массы тела за счет избыточного образования жира и его отложения в организме внутри (висцеральный) или снаружи (подкожный жир). Это хронический процесс, при котором нарушаются все виды обмена, что чревато развитием серьезных патологий: болезней сердца, инсульта, сахарного диабета, риска внезапной сердечной смерти и т. п.

Ожирение считается одной из самых важных медико-социальных проблем в мире. В России проблема избыточной массы тела касается 59,2% человек, а ожирением страдает 24,1% населения.

Классификация степеней ожирения

Одной из самых простых и доступных считается классификация ожирения по степеням. Для этого рассчитывается ИМТ (индекс массы тела) человека. Сделать это нетрудно: вес человека нужно разделить на квадрат роста (в метрах), полученное значение и будет ИМТ.

Например: вес человека — 100 кг, рост 1,6 м. Квадрат роста — 2,56. Отсюда ИМТ: 100/2,56=39,06. При ИМТ выше 30 речь идет об ожирении:

  • 1 степень: ИМТ 30-34,9.
  • 2 степень: ИМТ в границах 35-39,9.
  • 3 степень: ИМТ 40-44,9.
  • 4 степень: ИМТ более 45.

В приведенном выше примере можно диагностировать ожирение второй степени.

Причины ожирения второй степени

Причины развития ожирения 2 степени можно условно поделить на группы:

  • патологические — развивавшиеся в результате какого-то заболевания и/или его лечения;
  • связанные с нарушениями образа жизни.

На практике эти причины разделить трудно: иногда лишний вес провоцирует появление гормональных патологий, иногда несложное заболевание вызывает накопление жира в организме, тогда как человек питается правильно и занимается физкультурой.

Среди причин, из-за которых развивается ожирение второй степени, чаще называют:

  • переедание;
  • недостаток физической активности;
  • регулярные нарушения режима питания (слишком частые перекусы или, наоборот, длительные периоды без еды);
  • избыток соленой, сладкой, жирной пищи;
  • нехватка полезных пищевых компонентов: клетчатки, растительных волокон, витаминов, минералов;
  • психологические причины, в т. ч. компульсивное переедание, булимия;
  • наследственная предрасположенность;
  • возрастной фактор (после 45 лет метаболизм замедляется);
  • негативное влияние экологии.

К ожирению 2 степени могут привести нарушения в работе органов и систем:

  • гормонально-эндокринные болезни (надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы,
  • щитовидной железы, поджелудочной железы, системы выработки нейромедиаторов и др.);

  • опухоли, заболевания сердца, почек, желудочно-кишечной системы;
  • инсулинорезистентность;
  • СПКЯ — синдром поликистозных яичников, одна из причин ожирения второй степени у женщин;
  • прием некоторых лекарств (системных гормонов, нейролептиков, оральных противозачаточных).

Симптоматика ожирения 2 степени

Ожирение 2 степени — это серьезная патология, которая несет серьезные эстетические изменения тела, влияющие также на психическое состояние пациента:

  • дисгармоничный внешний вид;
  • появление «второго подбородка», «вдовьего горбика» (холки), «фартука» — отвисания передней стенки живота;
  • пастозность (рыхлость) кожи.

Из патологических проявлений могут быть:

  • одышка, быстрое утомление при средней или небольшой физической нагрузке;
  • тахикардия — учащенное сердцебиение;
  • повышение артериального давления, начальные степени гипертонической болезни;
  • ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заброс кислого содержимого желудка в пищевод, изжога, боли в верхней части желудка;
  • астмоподобные нарушения дыхания;
  • ночное апноэ — остановка дыхания во сне;
  • хроническая усталость, недосып;
  • боли в ногах (колени, лодыжки);
  • отеки;
  • эндокринные нарушения;
  • высокий уровень «плохого» холестерина в крови;
  • сексуальные расстройства;
  • психологические проблемы.

Лечение ожирения 2 степени

Лечит ожирение 2 степени эндокринолог или диетолог. Но, как правило, требуется также консультация и сопровождение врачей других специальностей, в том числе — бариатрического хирурга.

Общая схема диагностики ожирения второй степени включает:

  1. Обследование у эндокринолога, невролога, диетолога, кардиолога.
  2. Анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимия крови с показателями печеночных ферментов, липидный профиль, на анемию, уровень витаминов, глюкозу крови натощак и после еды, анализы гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3).
  3. Инструментальные обследования: ЭКГ, УЗИ органов малого таза, желудка, гастроскопия, колоноскопия, рентген черепа (турецкого седла), по показаниям — другие исследования.
  4. Ожирение 2 степени у женщин также требует оценки гормонального профиля (ЛСНГ, ФСГ, пролактин, тестостерон и др.).

По результатам обследования подбирается индивидуальная схема лечения ожирения второй степени, которая может включать:

  1. Немедикаментозное лечение.
    • Питание — при ожирении второй степени может быть назначена диета №8 по Певзнеру или ее вариации. Контролируется объем и частота приема пищи, исключаются продукты с высоким гликемическим индексом, жирные, соленые, стимулирующие аппетит, сладости, выпечка, мучные и крахмалистые изделия и продукты, в том числе макароны, рис, многие крупы.
    • Обязательным является питьевой режим, когда перед каждым приемом пищи выпивается около 200 мл воды, желательно холодной. Это помогает «занять» объем желудка и обмануть рецепторы голода.
    • Постепенно наращивается физическая активность. При 2 степени ожирения необходимо не менее 250-300 мин. интенсивной физической активности в неделю. При этом интенсивной считается нагрузка, при которой через 30 минут занятий ощущается усталость. Рекомендованы: ходьба, плавание, упражнения с гантелями, скандинавская ходьба, езда на велосипеде.
    • Проводится психотерапия, поведенческая терапия.
  2. Косметологические методы коррекции массы жировой ткани — абдоминопластика, липосакция. Эти методы положительно влияют на пациентов психологически, поддерживают волю к лечению.
  3. Медикаментозное лечение ожирения 2 степени. Могут быть использованы препараты, подавляющие аппетит, снижающие всасывание жиров, усиливающие действие гормона сытости, контролирующие центр насыщения и другие. Их назначение ведется только в индивидуальном порядке, со строгим учетом показаний и противопоказаний.
  4. При неэффективности перечисленных методов рекомендуется хирургическое лечение ожирения. Бариатрическая хирургия считается самым эффективным методом снижения веса у пациентов с некорректируемым ожирением и ИМТ выше 35.

Получить профессиональную консультацию вы можете у специалистов ФНКЦ ФМБА. Запишитесь на прием к врачу в удобное для вас время по телефону или через форму на сайте.

Новое о патогенезе ожирения

Статьи

Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» N3-4 2001 »» Новая медицинская энциклопедия Леонид Павлович Чуриловканд. мед. наук, доцент кафедры патологической физиологии СПбГПМА

  • Жировая ткань как элемент половой системы организма
  • Адипоциты синтезируют значительные количества эстрогенов (из андрогенных предшественников).
  • Избыток эстрогенов у мужчин, страдающих ожирением, приводит к снижению потенции, гинекомастии, гипогонадотропному гипогонадизму с понижением уровня тестостерона.

У женщин продукция эстрогенов в адипоцитах и наличие достаточно выраженной жировой ткани существенны для поддержания нормальной половой функции. Менструации у девочек, не достигших критической массы (48 кг — по Р. Фришу), не начинаются, даже если возраст пубертатного периода пройден.

У тучных девочек менструации начинаются раньше, но долго не устанавливаются и часто носят нерегулярный характер. Как правило, даже при очень значительном ожирении у женщин фертильность не страдает. У тучных женщин повышена частота развивающегося на фоне гиперинсулинемии поликистоза яичников, и раньше наступает менопауза.

Читайте также:  О лечении гриппа у детей: Адекватные одежда и обувь

Потеря жировой ткани у женщин сказывается на половой функции сильнее, чем у мужчин, вызывая дисменорею и аменорею.

По статистике ВОЗ, в экономически развитых странах около 30% взрослых и до 10% детей имеют ту или иную форму и степень ожирения. Ожирение больше распространено в возрастных группах после 50 лет.

В настоящее время установлено, что у больных с ожирением

  • снижены стимулированная секреция соматотропного гормона и чувствительность тканей к тиреоидным гормонам; увеличено образование трийодтиронина, часто наблюдается гиперкортицизм, характерны гиперурикемия, гипернатриемия, гипергидратация и склонность к ацидозам;
  • в 2-3 раза чаще встречаются сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, атеросклероз и его клинические проявления, варикозная болезнь и тромбофлебит, холелитиаз, артриты, остеохондрозы, плоскостопие, подагра, пиквикский синдром (приступы гиповентиляции и сонливости вплоть до апноэ во сне), стеатоз печени и др.;
  • наблюдается относительный иммунодефицит, преимущественно связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, поэтому повышена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний

У женщин с ожирением чаще встречаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, желчного пузыря и молочной железы, у мужчин — рак предстательной железы и толстой кишки, снижение потенции.

Ожирение — не особенность конституции организма. Оно не должно восприниматься как результат дурных привычек или, наоборот, как общий признак здоровья и благополучия.

Жировая ткань, составляющая в норме 15-20% от массы тела у мужчин и 20-29% у женщин, — это метаболически активное образование, контролируемое нейроэндокринной системой.

Для поддержания постоянной массы тела жировая ткань и гипоталамус обмениваются сложными гормональными сигналами, определяющими аппетит, усвоение пищи, расход энергии и вес.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Длительное время при антропометрии использовались весо-ростовое соотношение и формула идеального веса Р. Брока (рост в см — 100), а также измерение подкожно-жировых складок и различных окружностей (например, талии и бедер). Сегодня применяются таблицы М. Мера и Г. Келера, вводящие поправку на телосложение.

Наиболее важным критерием ожирения считают индекс массы тела (ИМТ — отношение веса в кг к площади поверхности тела в м2). Ожирением считается превышение ИМТ 27 кг/м2 (нормальные границы — 20-25 кг/м2). По рекомендации И.

Майера (Германия), принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной > 20% для мужчин, и > 25% — для женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцептилю популяции, происходит существенное увеличение заболеваемости и смертности.

Превышение массы тела на 50% для мужчин и 70% — для женщин считается тяжелым ожирением.

  1. Патогенез и классификация
  2. Ожирение — это патологический избыток триглицеридов в организме.
  3. В зависимости от патогенеза формирования избытка триглицеридов в жировой ткани выделяют первичное и вторичное ожирение.

Первичное ожирение (ПО) — это болезнь, вызванная нарушением адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимодействий, из-за которых меняются пищевое поведение больного, его психология и выбор определенного образа жизни.

Прежде ПО характеризовали как алиментарно-конституционально-гиподинамическое.

Считалось, что хроническое превышение калорического содержания потребляемой еды над энергозатратами организма ведет к накоплению дополнительных триглицеридов в жировой ткани и приводит к ожирению.

ПО — это аддитивно-полигенная болезнь с пороговым эффектом по диете (чаще заболевают носители гена HLA-B18. У детей здоровых родителей оно развивается не более чем в 14% случаев. Если болен один из родителей, шансы заболеть ожирением у ребенка составляют около 56%. Дети из семей, где тучными были и мать, и отец, страдают ожирением в 76% случаев.

Вторичное ожирение (ВО) — синдром, возникающий при наличии в организме каких-либо расстройств, усиливающих запасы и ослабляющих темпы расходования триглицеридов на фоне изначально нормальных сигнальных взаимоотношений адипоцитов и гипоталамуса. Оно носит симптоматический характер и порождается различными эндокринопатиями.

Главная отличительная черта ПО — относительная или абсолютная лептиновая недостаточность.

Центр голода (аппетита) и центр насыщения локализованы соответственно в вентро-латеральных и вентро-медиальных ядрах подбугорья (Б.К. Ананд).

Эмоционально-поведенческие аспекты приема пищи регулируются центрами, расположенными в кортикальной части лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, инфраорбитальная область), а также в миндалине, разрушение которой вызывает психическое безразличие к виду и характеру предлагаемой пищи («пищевая слепота»).

Секреция эндогенных опиатов в процессе еды, создающая положительное эмоциональное подкрепление процесса приема пищи, значительно усилена у лиц обоего пола с наклонностью к первичному ожирению.

Лептин (пептидный гормон) вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии, его количество пропорционально массе жировой ткани, а синтез стимулируется инсулином и глюконоподобным пептидом II.

Рецепция лептина осуществляется вентро-медиальными ядрами гипоталамуса.

Он вызывает насыщение и продукцию тормозных сигналов, адресованных вентро-латеральным центрам голода, в которых уменьшается выработка нейропептида Y, стимулирующего аппетит и пищевое поведение.

Лептин активирует центры теплопродукции, норадренергические симпатические механизмы, обеспечивающие увеличение калорических затрат. Около 20% больных с ожирением имеют абсолютную лептиновую недостаточность.

Более 80% пациентов, страдающих ПО, характеризуются выраженной гиперлептинемией, вероятно, вызванной первичной лептинорезистентностью.

По характеру гистологических изменений жировой ткани различают два вида ожирения:

  • гипертрофическое, при котором количество жировых клеток остается нормальным, а накопление жира идет путем увеличения их размера;
  • гиперпластическое, при котором адипоциты не достигают предельной величины, по их количество больше нормы

Гиперпластическое ожирение начинается намного раньше, чем гипертрофическое. Дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в адипоциты происходит до рождения и в раннем грудном периоде. Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определяющая пролиферативные возможности этих клеток. Пролиферативная активность преадипоцитов повышается в подростковом и преклимактерическом периодах. Избыток калорий в критические периоды может индуцировать их пролиферацию. Поэтому гиперпластические проявления возникают и при позднем ожирении у взрослых.

Разная локализация жировых отложений при различных формах ПО и ВО зависит от влияния мужских и женских половых гормонов на распределение a2-катехоламиновых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. Жировая ткань, локализованная в различных частях тела, отличается по своей гормональной функции.

В зависимости от характера распределения жировой ткани различают:

  • андроидный (яблочный) тип, когда избыточные отложения жира располагаются на животе и верхней части туловища (наиболее характерен для мужчин);
  • гиноидный (грушевидный) тип, когда избыточные отложения жира располагаются на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища (наиболее характерен для женщин);
  • смешанный — комбинирует признаки андроидного и гиноидного типов

Гиноидное ожирение нередко носит гиперпластический характер, поэтому оно более резистентно к диетотерапии. Более патогенными считаются гиперпластическое, андроидное, а более благоприятными — гипертрофическое, гиноидное, смешанное.

Патогенез и лечение

Диетотерапия и лечебная гимнастика являются неотъемлемыми условиями лечения ожирения во всех случаях. Однако это только симптоматическое лечение.

Разумеется, при первичном ожирении многие из расстройств метаболизма после нормализации веса корректируются (уменьшается или совсем проходит инсулинорезистентность, гиперлипопротеинемия, купируется синдром Пиквика).

Тем не менее, у больного сохраняется лептиновая недостаточность, повышена активность липопротеиновой липазы жировой ткани, снижена реакция центров насыщения на серотонин, а адипоцитов — на b-адреномиметики, нарушена рецепция инсулина в гипоталамусе, а при гиперпластическом и смешанном ожирении увеличено число адипоцитов и т.д.

В ответ на антропометрическую «нормализацию» веса возникает понижение продукции тиротропина, относительный гипотиреоз, снижается холодовая адаптация. При падении веса еще больше снижается основной обмен. Отмечается тенденция к лейкопении, брадикардии и гипотонии, снижается иммунитет.

У женщин возможно нарушение овариально-менструального цикла, которое связано со снижением эстрогенопродуцирующей функции адипоцитов. Многие похудевшие пациенты испытывают дисфорию, отмечаются обсессивные неврозы в связи с понижением выработки опиатных пептидов.

Некоторые психосоматические особенности похудевших лиц с ПО напоминают картину, наблюдаемую при психогенной анорексии. Адекватное лечение больного ожирением должно быть патогенетическим. Оно возможно лишь под наблюдением врача и не сводится к диетотерапии и лечебной гимнастике.

В последнее время большие надежды связывают с применением выделенного в чистом виде лептина для лечения абсолютной лептиновой недостаточности при ПО.

О вторичном ожирении и пубертатном юношеском диспитуитаризме читайте в следующем номере журнала.

Теории регуляции аппетита

Механическая теория регуляции аппетита (И.П. Павлов)

Сигнал сытости возникает в результате растяжения желудка и обратной афферентации от механических процессов, сопутствующих обработке пищи во рту и ее пассажу через глотку и пищевод. Современными исследованиями (А. Гайтон) подтверждается роль этих факторов в краткосрочных механизмах регуляции аппетита.

  • Аминоацидостатическая теория
  • Торможение аппетита и пищевого поведения зависит от аминокислотного сигнала сытости, многие аминокислоты и их амиды (глутамин, глицин, аланин) понижают аппетит и могут служить медиаторами или модуляторами в нервной передаче.
  • Дегидратационная теория
  • Чувство насыщения связано с изменением гематокрита (гемоконцентрацией).

Термостатическая теория (Дж.Л. Строминджер, Дж.Р. Бробек)

Эффект насыщения тем выше, чем выше специфическое динамическое действие пищи и температура тела.

Метаболическая теория (А.М. Уголев, В.Н. Черниговский, В.Г. Кассиль)

Регулирующий чувство сытости сигнал должен быть метаболически универсален и генерироваться при питании любыми видами пищи. На роль таких сигналов могут претендовать кетокислоты цикла Кребса как конечное звено катаболизма всех пищевых веществ.

Глюкостатическая теория

Стимуляция глюкорецепторов вентро-медиальных ядер гипоталамуса (центр насыщения) индуцирует чувство насыщения. Позднее было показано, что не столько абсолютный уровень глюкозы, сколько артерио-венозная разница по глюкозе возбуждает глюкорецепторы центра насыщения.

Липостатическая теория

Адипоциты, переходя из состояния накопления жира в фазу его траты, генерируют некий сигнал, воспринимаемый центром насыщения.

В 1990-е годы показано, что адипоциты являются важным источником цитокинов.

Кахексин (ФНОальфа), выделяющийся ими в «сытом» состоянии, снижает ответ тирозиновых протеинкиназ жировой и мышечной ткани на инсулин и таким образом тормозит липогенез и другие эффекты инсулина. Он участвует в развитии инсулинорезистентности у тучных.

Действуя на печень и, возможно, на гипоталамус, кахексин снижает аппетит и усиливает катаболизм. В 1990-х годах был обнаружен пептидный гормон адипоцитов лептин (Л. Джаретт).

Все об ожирении

  • ИМТ от 18,5 до 24,9 (обычный) – соответствует массе тела в норме. При таком ИМТ отмечаются наименьшие показатели заболеваемости и смертности;
  • ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) – свидетельствует об избыточной массе тела или предожирении.
  • ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – соответствует I степени ожирения;
  • ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – соответствует II степени ожирения;
  • ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – свидетельствует об ожирении III и IV степени.
  • ИМТ от 30 и более указывает на наличие ожирения и прямой угрозы здоровью, требует медицинского обследования и разработки индивидуальной схемы лечения.

По сопоставлению фактической и идеальной массы тела ожирение делится на 4 степени: при I степени избыточная масса составляет не более 29%, II степень характеризуется превышением массы на 30-40%, III – на 50-99%, при IV степени отмечается увеличение фактической массы тела по сравнению с идеальной в 2 и более раз. Расчет идеальной массы тела проводят по формуле: «рост, см — 100».

Читайте также:  О второй волне пандемии

По преимущественной локализации жировых отложений на теле выделяют следующие типы ожирения:

абдоминальный (верхний или андроидный) – избыточное отложение жировой ткани в области верхней половины туловища и живота (фигура напоминает по форме яблоко). Чаще развивается у мужчин и наиболее опасен для здоровья, т. к. связан с риском возникновения артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта и инфаркта.

бедренно-ягодичный (нижний) – преимущественное отложение жировой ткани в области бедер и ягодиц (фигура напоминает по форме грушу). Чаще встречается у женщин и сопровождается нарушениями функций суставов, позвоночника, венозной недостаточностью.

  1. промежуточный (смешанный) — равномерное распределение жировых отложений по телу.
  2. Ожирение может носить прогрессирующий характер с увеличением объема жировых отложений и постепенным нарастанием массы тела, находиться в стабильной или резидуальной (остаточной после похудания) стадиях.
  3. По механизму и причинам развития ожирение может быть первичным (алиментарно-обменным или экзогенно-конституциональным, или простым), вторичным (гипоталамическим или симптоматическим) и эндокринным.

В основе развития первичного ожирения лежит экзогенный, или, алиментарный фактор, связанный с повышенной энергетической ценностью пищевого рациона при низких энергозатратах, что ведет к накоплению жировых отложений.

Такой вид ожирения развивается в результате преобладания в пище углеводов и животных жиров или нарушения режима и состава питания (обильная и редкая еда, потребление основной суточной калорийности пищи в вечернее время) и нередко носит семейную предрасположенность.

Калории, содержащиеся в жирах, больше способствуют прибавке массы тела, чем содержащиеся в белках и углеводах. Если поступающие с пищей жиры превосходят возможности их окисления в организме, то происходит аккумулирование избытка жира в жировых депо.

Гиподинамия существенно снижает способность мышц к окислению жиров.

Вторичное ожирение сопровождает такие наследственные синдромы, как болезнь Бабинского-Фрелиха, синдром Желино, синдром Лоренса-Myна-Барде-Бидля и др. Также симптоматическое ожирение может развиваться на фоне различных церебральных поражений: опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений, инфекционных заболеваний, психических расстройств, черепно-мозговых травм и т. д.

  • Эндокринный тип ожирения развивается при патологии желез внутренней секреции: гипотиреоза, гиперкортицизма, гиперинсулинизма, гипогонадизма.
  • При всех видах ожирения в той или иной мере отмечаются гипоталамические нарушения, являющиеся либо первичными, либо возникающие в процессе заболевания.
  • Симптомы ожирения

Специфическим симптомом ожирения служит избыточная масса тела.

Избыточные жировые отложения обнаруживаются на плечах, животе, спине, на боках туловища, затылке, бедрах, в тазовой области, при этом отмечается недоразвитие мышечной системы.

Изменяется внешний облик пациента: появляется второй подбородок, развивается псевдогинекомастия, на животе жировые складки свисают в виде передника, бедра принимают форму галифе. Типичны пупочная и паховая грыжи.

Пациенты с I и II степенью ожирения могут не предъявлять особых жалоб, при более выраженном ожирении отмечаются сонливость, слабость, потливость, раздражительность, нервозность, одышка, тошнота, запоры, периферические отеки, боли в позвоночнике и суставах.

У пациентов с ожирением III—IV степени развиваются нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Объективно выявляются гипертония, тахикардия, глухие сердечные тона.

Высокое стояние купола диафрагмы приводит к развитию дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Возникает жировая инфильтрация паренхимы печени, хронический холецистит и панкреатит.

Появляются боли в позвоночнике, симптомы артроза голеностопных и коленных суставов.

  1. Нередко ожирение сопровождается нарушениями менструального цикла, вплоть до развития аменореи.
  2. Повышение потоотделения обусловливает развитие кожных заболеваний (экземы, пиодермий, фурункулеза), появление акне, стрий на животе, бедрах, плечах, гиперпигментации локтей, шеи, мест повышенного трения.
  3. Ожирение различных видов имеет сходную общую симптоматику, различия наблюдаются в характере распределения жира и наличии либо отсутствии признаков поражения эндокринной или нервной систем.

При алиментарном ожирении масса тела нарастает постепенно, жировые отложения равномерные, иногда преобладают в области бедер и живота. Симптомы поражения эндокринных желез отсутствуют.

При гипоталамическом ожирении тучность развивается быстро, с преимущественным отложением жира на животе, бедрах, ягодицах. Отмечается повышение аппетита, особенно к вечеру, жажда, ночной голод, головокружение, тремор.

Характерны трофические нарушения кожи: розовые или белые стрии (полосы растяжения), сухость кожи. У женщин могут развиваться гирсутизм, бесплодие, нарушения менструального цикла, у мужчин – ухудшение потенции.

Возникает неврологическая дисфункция: головные боли, расстройство сна; вегетативные нарушения: потливость, артериальная гипертония.

Эндокринная форма ожирения характеризуется преобладанием симптомов основных заболеваний, вызванных гормональными нарушениями. Распределение жира обычно неравномерное, отмечаются признаки феминизации или маскулинизации, гирсутизм, гинекомастия, кожные стрии.

Своеобразной формой ожирения является липоматоз – доброкачественная гиперплазия жировой ткани. Проявляется многочисленными симметричными безболезненными липомами, чаще наблюдается у мужчин. Также встречаются болезненные липомы (липоматоз Деркума), которые располагаются на конечностях и туловище, болезненны при пальпации и сопровождаются общей слабостью и местным зудом.

Осложнения ожирения

Кроме психологических проблем практически все пациенты с ожирением страдают одним или целым рядом синдромов или заболеваний, обусловленных избыточным весом: ИБС, сахарным диабетом II типа, артериальной гипертонией, инсультом, стенокардией, сердечной недостаточностью, желчнокаменной болезнью, циррозом печени, синдромом сонных апноэ, хронической изжогой, артритом, артрозом, остеохондрозом, синдромом поликистозных яичников, снижением фертильности, либидо, нарушением менструальной функции и т. д. При ожирении возрастает вероятность возникновения рака груди, яичников и матки у женщин, рака простаты у мужчин, рака толстой кишки. Также повышен риск внезапной смерти на фоне имеющихся осложнений.

  • Смертность мужчин в возрасте от 15 до 69 лет, имеющих фактическую массу тела, превышающую идеальную на 20%, на треть больше, чем у мужчин с нормальным весом.
  • Диагностика ожирения
  • При обследовании пациентов с ожирением обращают внимание на анамнез, семейную предрасположенность, выясняют показатели минимального и максимального веса после 20 лет, длительность развития ожирения, проводимые мероприятия, пищевые привычки и образ жизни пациента, имеющиеся заболевания.
  • Для выяснения наличия и степени ожирения используют метод определения индекса массы тела (ИМТ), идеальной массы тела (Ми).

Характер распределения жировой ткани на теле определяют подсчетом коэффициента, равного отношению окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). О наличии абдоминального ожирения свидетельствует коэффициент, превышающий значение 0,8 — для женщин и 1 — для мужчин. Считается, что риск развития сопутствующих заболеваний высок у мужчин с ОТ > 102 см и у женщин с ОТ> 88 см.

  1. Для оценки степени отложения подкожного жира проводят определение размера кожной складки.
  2. Наиболее точные результаты определения локализации, объема и процентного содержания жировой ткани от общей массы тела получают с помощью вспомогательных методов: УЗИ, ядерного магнитного резонанса, компьютерной томографии, рентгенологической денситометрии и др.
  3. При ожирении пациентам необходимы консультации психоневролога, диетолога и инструктора по лечебной физкультуре.
  4. Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:
  5. показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
  6. гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
  7. уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
  8. изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
  9. уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).
  10. Лечение ожирения

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений.

Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Пациентам с ИМТ< 35 назначается гипокалорийное питание с уменьшением калорийности пищи на 300-500 ккал и усиление физической активности.

Ограничение калорийности идет за счет уменьшения суточного потребления жиров (особенно, животных), углеводов (в первую очередь, рафинированных), при достаточном количестве белка и клетчатки.

Предпочтительные виды термической обработки пищи – отваривание и запекание, кратность питания – 5-6 раз в сутки небольшими порциями, из рациона исключаются приправы, алкоголь.

При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира.

Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.

Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель.

Действие препаратов группы амфетамина (дезопимон, фепранон, регенон, мирапронт) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии.

Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта прозака (флуоксетина), изменяющего пищевое поведение.

Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты меридиа (сибутрамин) и ксеникал (орлистат), не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие Меридиа основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Ксеникал уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров.

При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний.

В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Методы оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ > 40. Наиболее часто проводятся операции по вертикальной бандажной гастропластике, при которой на тело желудка надевается полимерное кольцо, ограничивая объем его наполнения. В качестве косметологической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.

Прогноз при ожирении

Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%.

Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.

Профилактика ожирения

Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток.

При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов.

Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания

Последнее обновление: 10 октября 2018 г., 10:44

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *