Метаболическая хирургия ожирения? Сахарный диабет 2 типа – хирургически излечимое заболевание?

• Сахарный диабет 2-го типа — Сегодня уже не приговор!
• Сахарный диабет 2-го типа — метаболическое заболевание (нарушение обмена веществ), характеризующееся хронической гипергликемией (повышением сахара в крови), развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей.
• Данное заболевание имеет ряд грозных осложнений:

• Ангиопатия. В первую очередь при сахарном диабете страдают сосуды. Стенки их становятся все менее проницаемыми для питательных веществ, а просвет сосудов постепенно сужается. Все ткани организма испытывают дефицит кислорода и других жизненно необходимых веществ.
• Нефропатия. Почки больного сахарным диабетом постепенно теряют способность выполнять свои функции, развивается хроническая недостаточность.
• Ретинопатия – поражение сетчатки глаза, которое затем приводит к кровоизлиянию в глазном дне, отслоению сетчатки. Постепенно приводит к полной потере зрения. Наиболее часто ретинопатия встречается у больных 2-м типом диабета. Для больного со «стажем» свыше 20 лет риск возникновения ретинопатии приближается к 100%.
• Полинейропатия. Потеря чувствительности к боли и теплу в конечностях. Чаще всего развивается по типу «перчаток и чулок», начиная проявляться одновременно в нижних и верхних конечностях. Первыми симптомами становятся чувство онемения и жжения в конечностях, которые значительно усиливаются в ночное время.
• Диабетическая стопа. Осложнение, при котором на стопах и нижних конечностях больного сахарным диабетом появляются открытые язвы, гнойные нарывы, некротические (отмершие) области.

В последние десятилетия распространенность сахарного диабета (СД) приобрела характер эпидемии: так, если в конце прошлого столетия численность больных СД в мире не превышала 130 млн., то в настоящее время их количество составляет более 300 млн., а к 2030г., по прогнозам Международной диабетической ассоциации, увеличится в 1,5 раза и составит 438 млн. человек, в основном за счет больных СД 2 типа, на долю которых приходится более 90% от общего числа пациентов. На сегодняшний день отмечается тенденция не только к увеличению заболеваемости СД 2 типа, но и развитие данной патологии в более молодом возрасте, что связано с урбанизацией территории, увеличением распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни.

При медикаментозном лечении (прием сахароснижающих препаратов, а в ряде случаев инъекции инсулина) вылечить данное заболевание невозможно, т.к. эта терапия является заместительной.

На сегодняшнее время в мире уже известен хирургический метод лечения данной патологии и доказана его колоссальная эффективность. Хиругическое лечение сахарного диабета 2 типа позволяет избавиться от этой патологии и полностью уйти от приема сахароснижающих препаратов. Данное хирургическое направление относится к разделу метаболической хирургии.

Метаболическая хирургия — метод хирургического вмешательства, направленный на восстановление функции или нормализацию работы системы метаболизма.

Исходя из проведенных клинических исследований на протяжении более 10 лет, самым эффективным оперативным вмешательством показало себя – Желудочное шунтирование (Mini-Gastric Bypass)

Оказалось, что выполнение таких операций приводит к излечению СД 2тип в 90-98 % случаях. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом, либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30).

Какой смысл в выполнении данной операции?

• Уровень сахара в крови приходит в норму уже в первые дни после операции.
• В течении нескольких лет вес пациента достигает удовлетворительных цифр (например, при росте в 180см примерный вес будет составлять 80-85кг)
• Уменьшение объёма желудка приводит к быстрому насыщению.
• Поступление пищи из желудка непосредственно в подвздошную кишку, минуя тощую.
• Пациент уходит от инъекций инсулина в 98%, от приема сахара снижающих препаратов в 85%.

Вопрос — зачем мы стремимся ускорить контакт пищи с подвздошной кишкой?

L-клетки, располагающиеся в слизистой оболочке подвздошной кишки, продуцируют глюкагоноподобный пептид-1. Чем меньше, пища, попавшая в подвздошную кишку, будет обработана пищеварительными соками, и чем раньше она попадет в подвздошную кишку — тем выражение будет раздражение L-клеток.

При раздражение L-клеток происходит:

• Снижение аппетита.
• Снижение эвакуации желудочного содержимого
• Увеличивает рост клеток, в которых происходит синтез инсулина
• Увеличение количества инсулина
• Снижает апоптоз бета клеток (снижает уровень “саморазрушение” клеток, синтезирующих инсулин), снижение секреции глюкагона.
• Увеличивает чувствительность к инсулину
• Приводит к активации системы защиты клеток сердца.

Способ оперативного вмешательства – лапароскопический!

В нашем медицинском центре данная операция проводится с использованием современных малоинвазивных методик.

• Максимальный комфорт для пациента в раннем послеоперационном периоде
• Минимальные сроки пребывание в условиях стационара
• Снижает риск инфекций и проблем послеоперационного периода
• Косметический эффект

1. Какие показания для оперативного лечения?
2. Люди, страдающие сахарным диабетом на ранних стадиях заболевания жалоб не предъявляют, и поэтому решится на операцию не просто.
3. Операция, пусть даже и плановая всегда связана с определенным риском, поэтому без 100% показаний рекомендовать данный вид лечения наш центр не будет.

• Возраст пациента от 30 до 65 лет.
• сахарный диабет 2-го типа не более 10 лет, лечение пероральными препаратами.
• сахарный диабет 2-го типа не более 10 лет, инсулинозависимость менее 7 лет, трудно контролируемый (HbA1c > 8,0%)
• пациенты сахарным диабетом с достаточным резервом поджелудочной железы (С-пептид >= 1 нг / мл, обязательный глюкагоновый тест).
• отрицательный анализ на антитела к β-клеткам поджелудочной железы (ICA, IA-2, GAD 65 K).
• пациенты с высоким индексом массы тела (ИМТ>30 кг/м2), сопровождаемым сахарным диабетом 2-го типа.

Клинические исследования – заставляют задуматься! 85% Это МНОГО!

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю.

Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдаленные результаты операций.

Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии.

У оставшихся 2-15 % была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов. Изучение отдаленных результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе, где было выполнено оперативное лечение, была на 92 % ниже, чем в группе, где проводилось консервативное лечение.

Проводились клинические исследования, в которых изучалось влияние метаболической хирургии на течение диабета 2 типа у пациентов с нормальной массой тела и наличием умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30). Эти исследования полностью продублировали позитивные результаты — 90 % излечения диабета 2 типа у этой категории пациентов и положительную динамику у оставшихся 10 %.

Если индекс массы тела у пациента с диабетом составляет 35 и выше, операция считается безусловно показанной.

В то же время, когда ситуация касается пациентов с нормальной либо умеренной повышенной массой тела, необходима оценка рисков хирургии и тех потенциальных позитивных эффектов, которые можно получить за счет излечения диабета.

Учитывая тот факт, что даже проведение грамотной консервативной терапии не является надежной профилактикой осложнений диабета (диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и ангиопатия со всем спектром их тяжелых последствий) применение метаболической хирургии может оказаться перспективным методом лечения даже в этой группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время считается, что операция показана пациенту с диабетом 2 типа при наличии ИМТ менее 35, если у него не удается добиться компенсации течения заболевания пероральными лекарственными средствами, и приходится прибегать к назначению инсулина.

Поскольку у пациента с сахарным диабетом 2 типа ведущим механизмом болезни является инсулинрезистентность, а не дефицит инсулина, такое назначение дополнительного экзогенного инсулина представляется сугубо вынужденным мероприятием, никак не направленным на причину болезни.

С другой стороны, выполнение операции приводит к снятию инсулинрезистентности одновременно с нормализацией уровня гликемии. Третьей группой показаний является шунтирующая операция у пациентов с сахарным диабетом при ИМТ 23-35, которые не получают инсулин. Эта группа пациентов в настоящее время является исследовательской группой.

Существуют пациенты нормального или немного повышенного веса, которые хотят решить проблему своего диабета радикально. Именно они включаются в такие исследования. Полученные результаты являются очень обнадеживающими — устойчивая клинико-лабораторная ремиссия диабета в этой группе достигается у всех пациентов.

метаболическая хирургия

Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2-го типа

Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528

Метаболическая хирургия является методом оперативного вмешательства, направленным на восстановление обменных процессов в организме человека.

Сегодня этот термин используют преимущественно в отношении метаболического синдрома, сопровождающего нарушение обмена веществ при ожирении, сахарный диабет второго типа и нарушения профиля липидов у пациентов с повышенным уровнем холестерина в крови.

Значимость метаболической хирургии для лечения пациентов с сахарным диабетоп второго типа

В первую очередь метаболическая хирургия играет огромную роль в лечении пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. Это заболевание является медицинской, социальной и экономической проблемой для человечества. Оно распространено во всем мире, дает тяжелые осложнения, приводит к глубокой инвалидности и смертности.

В настоящее время не известны консервативные методы, которыми можно было бы излечить пациентов от сахарного диабета второго типа.

Однако, такие методики метаболической хирургии, как проведение желудочного и билиопанкреатического шунтирования, дают высокие шансы на излечение людям, которые страдают этим заболеванием.

Данные методы в настоящее время нашли широкое применение для лечения пациентов с избыточным весом. У этих людей довольно часто встречается диабет второго типа.

Оказалось, что после таких операций не только нормализуется вес, но и в 90% случаев излечивается сахарный диабет.

Это послужило основным пусковым моментом для проведения исследований, выясняющих, можно ли использовать такую метаболическую хирургию для необратимого лечения сахарного диабета второго типа не только у пациентов, страдающих ожирением, но и у лиц, имеющих либо нормальный вес, либо умеренное количество лишней массы тела (индекс массы тела не превышает 25).

Как действует метаболическая хирургия

• Рис. Мини шунтирование желудка1 — пищевод; 2 — малый желудок;4 — большой желудок выключенный из пищеварения;5 — петля тонкой кишки подшитая к малому желудку;
• 6 — последняя петля тонкой кишки

В настоящее время главным механизмом действия операции считают выключение двенадцатиперстной кишки из процесса продвижения пищевого комка. После операции желудочного шунтирования содержимое желудка направляется непосредственно в подвздошную кишку. Пища напрямую воздействует на слизистую оболочку этого отдела кишечника, что приводит к выработке специального вещества, которое стимулирует синтез инсулина в случае наличия повышения уровня глюкозы. Оно также стимулирует рост тех клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Восстановление их количества воздействует положительно на состояние обмена углеводов.

Это вещество стимулирует выработку глюкозы клетками печени, активирует ядра гипоталамуса, отвечающие за насыщение. Благодаря этому чувство сытости приходит значительно быстрее после потребления меньшего количества продуктов.

Клинические исследования

Операция желудочного шунтирования впервые была выполнена более пятидесяти лет назад. Позитивное воздействие данного варианта метаболической хирургии на тяжесть течения сахарного диабета подтверждено многочисленными клиническими исследованиями. В них ученые изучали отдаленные результаты операций, которые направлены на снижение массы тела.

Результаты анализа статистических данных были ошеломляющими: 85% пациентов излечились от сахарного диабета при помощи желудочного шунтирования. Они смогли уйти от лечения диабета лекарственными препаратами.

Остальные люди отметили значительное улучшение самочувствия, у них существенно снизился уровень глюкозы в крови, и они уменьшили дозы сахароснижающих лекарств.

Смертность пациентов, для лечения которых применялись методы метаболической хирургии, была на 98% меньше, чем тех, которые лечились методами консервативной терапии.

Также ученые проводили клинические исследования по изучению влияния метаболической хирургии на тяжесть течения диабета второго типа у пациентов, имеющих нормальную массу тела или умеренный избыток веса.

У них индекс массы тела был не выше тридцати. У 90% этих пациентов наступило полное выздоровление, а у оставшихся десяти процентов лиц, страдающих диабетом второго типа, отмечалась положительная динамика.

Аналогичными были результаты лечения пациентов подросткового возраста.

Безусловным показанием к метаболической операции считается показатель индекса массы тела тридцать и выше (рассчитать индекс массы тела).К оперативным методам лечения пациентов, у которых масса тела нормальная или умеренно избыточная, нужен индивидуальный подход.

Следует сопоставлять риск операции и те потенциальные позитивные эффекты, которые планируется получить за счет излечения сахарного диабета.

Тем не менее, если учесть тот факт, что даже проведенная грамотно консервативная терапии не всегда является залогом надежной профилактики таких осложнений диабета, как поражение сетчатки глаз, сосудов головного мозга и почек, а также периферических сосудов со всеми вытекающими последствиями, применение метаболической хирургии считается перспективным методом лечения сахарного диабета второго типа даже в этой группе пациентов.

В настоящее время существует мнение, что операция абсолютно показана пациентам, страдающих сахарным диабетом второго типа при наличии индекса массы тела менее 35 в том случае, когда у них не удается добиться снижения уровня глюкозы таблетированными лекарственными препаратами и им приходится назначать инсулин.

Поскольку у пациентов, которым поставлен диагноз «сахарный диабет второго типа», ведущий механизм болезни – это устойчивость к инсулину, а не его нехватка, назначение дополнительного внешнего инсулина является сугубо вынужденной мерой, которая никоим образом не направлена на причину заболевания.

Выполнение операции по наложению обходного проводника пищи приводит к снятию устойчивости к инсулину и одновременно нормализует уровень глюкозы в крови.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом при наличии избыточного индекса массы тела в пределах 23-35, не получающие инсулин, относятся к третьей группе лиц, которым показано шунтирование. В данном случае должно иметь место желание пациента решить проблему бесповоротно.

У этих людей после операции наступает устойчивое улучшение лабораторных показателей и уменьшение проявлений сахарного диабета. У них также после операции уменьшается вес.Таким образом, методы метаболической хирургии позволяют улучшить состояние пациентов, страдающих сахарным диабетом второго типа. С их помощью можно добиться устойчивого снижения массы тела.

Все это способствует снижению риска развития осложнений сахарного диабета и продлевает жизнь людей.

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.

Хирургическое лечение сахарного диабета, второго типа в Краснодаре.тел. +79284177828, 2222872

Краевая клиническая больница № 2

Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом. Лицензия ФС 23-01-004528

Бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа, показания

По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдают более 300 млн. человек в мире и с каждым годом больных становится все больше.

У 90% людей отмечается избыток массы тела, что и является основной причиной развития диабета.

СД 2 типа неизлечимое заболевание, но его можно перевести в стойкую ремиссию, при которой больной сможет прекратить прием лекарственных препаратов или значительно снизить их дозировку.

Что такое диабет 2 типа

СД 2 типа (инсулиннезависимый диабет) – эндокринное заболевание, связанное с инсулинорезистентностью. Это невосприимчивость организма к собственному гормону инсулину, уровень которого в норме или даже повышен. Чаще болезнь возникает в возрасте старше 40 лет у людей, которые страдают ожирением.

Сахарный диабет 2 типа развивается медленно. В течение многих лет нормальный уровень глюкозы поддерживается в крови за счет усиленной выработки инсулина.

На начальных стадиях назначают таблетированные лекарственные препараты, которые повышают восприимчивость клеток к инсулину или усиливают его производство в поджелудочной железе, что некоторое время помогает сдерживать сахар в пределах нормы.

Для компенсации повышенного уровня глюкозы организм начинает быстро выводить ее через почки с мочой. Высокий уровень сахара в биологических жидкостях провоцирует рост осмотического давления, что ведет к обильному мочеиспусканию, обезвоживанию. С этим связаны основные симптомы сахарного диабета – жажда, слабость, сухость кожи.

Компенсаторные возможности поджелудочной железы и организма в целом не безграничны, со временем они истощаются, синтез гормона резко идет на спад. В результате страдающие диабетом вынуждены переходить на уколы инсулином, то есть у них развивается вторичная инсулинозависимость.

Риск преддиабета – состояние, когда есть возможность приостановить патологический механизм болезни эффективными диетами, правильным рационом. Он повышается у людей с ИМТ свыше 25.

Кому показана бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа

Хирургическое лечение показано пациентам, страдающим ожирением, с ИМТ более 40. Операция рекомендована и при ИМТ 35-40 в случае, если диабет с ожирением вызвали другие заболевания:

• гипертонию;
• атеросклероз;
• ретинопатию;
• микро-, макроангиопатию;
• нефропатию;
• диабетическую полинейропатию, артропатию и др.

Бариатрическая операция рассматривается как альтернативный вариант лечения пациентов с ИМТ от 30, если болезнь прогрессирует и ее не удается контролировать медикаментозной терапией, особенно при высоких рисках развития сердечно-сосудистых патологий.

Если у пациента умеренно повышенный вес, то возможность и необходимость проведения хирургического вмешательства решается после оценки возможных рисков после операции и положительных эффектов, которые могут быть получены при переводе болезни в ремиссию.

Учитывая, что консервативные методы лечения не гарантируют профилактику осложнений диабета, назначение метаболической хирургии может рассматриваться как перспективный метод лечения и у данной категории пациентов.

Зачем пациентам с диабетом 2 типа хирургическое лечение

Многие больные вынуждены принимать сахароснижающие препараты, но не у всех глюкоза стабильно держится в пределах нормы, что определяется по анализу на гликозированный гемоглобин. Если он повышен, значит, в течение последних 2-3 месяцев отмечались скачки глюкозы, то есть о компенсации болезни нет даже и речи.

Главное, что рекомендуют диабетикам эндокринологи, – похудеть. Пациент должен соблюдать диету – придерживаться правильного питания, исключить блюда, которые способствуют ожирению.

Но проблема в том, что не все могут радикально сменить образ жизни, придерживаться диеты. Пищевая зависимость формируется многие годы, и перейти на правильное питание не так просто.

Человеку тяжело резко отказаться от мучного, жирного, сладкого в пользу овощей, фруктов, диабетических продуктов.

Рано или поздно диабетики срываются – нарушают диету, на что сразу реагирует уровень глюкозы. И чем чаще человек будет ее нарушать, тем выше риск возникновения диабетических опасных осложнений. Если медикаментозная терапия, диеты не дают результата, врачи решают вопрос о бариатрической операции. Цель ее – ликвидировать причины ожирения, дать пациенту толчок к изменению образа жизни.

Какие бариатрические операции рекомендуются при диабете 2 типа

Любая бариатрическая операция способствует похудению, улучшению показателей крови. Согласно многочисленным клиническим исследованиям самым эффективным методом лечения является желудочное шунтирование.

Этот метод стал способом радикального решения проблем при СД 2 типа не только у людей, страдающих ожирением, но также у тех, кто имеет умеренный избыток веса (ИМТ до 30), если болезнь не поддается коррекции диетами, лекарственными препаратами.

При операции желудок рассекают, формируют небольшой мешочек, который будет вмещать около 50 мл пищи. Оставшуюся часть органа сшивают – выключают из пищеварения.

Между новым желудком и частью тонкой кишки создают анастомоз (обходной путь), по которому пища будет продвигаться, минуя 12-перстную кишку.

Объем желудка в среднем составляет 1,5 л, после операции он уменьшается в 10 раз, так что человек не сможет съесть привычную порцию еды. За счет анастомоза снижается всасывание высококалорийных жиров, углеводов, что способствует похудению.

Желудочное шунтирование – необратимая операция, вернуть прежний размер органа невозможно.

Мифы и правда о бариатрических операциях

Проблема лишнего веса – актуальная, и когда говорят о методах борьбы с ожирением, в частности, о бариатрии, всплывает множество мифов, которые вводят людей в заблуждение. Часть их являются в корне неверными утверждениями, а некоторые содержат долю правды. Наиболее популярные мифы:

1. После операции не нужны диеты – человек худеет без усилий. Миф. Без коррекции рациона, умеренной физической нагрузки преодолеть сахарный диабет, то есть перевести его в ремиссию, нельзя. Цель хирургов – помочь больным перейти на правильное меню, добиться снижения веса, поэтому результат операции зависит и от пациента.
2. Бариатрия – эстетическая (косметическая) хирургия, направленная на улучшение внешности. Абсолютный миф. Эстетическую цель преследует пластическая хирургия, она помогает уменьшить жировые отложения с определенных зон с помощью липосакции, абдоминопластики и других методов. Бариатрическое лечение направлено на решение проблемы ожирения путем уменьшения объема желудка, снижения всасывания питательных веществ.
3. С помощью операции вылечить сахарный диабет 2 типа нельзя. Отчасти верное утверждение. СД 2 типа действительно неизлечимое заболевание. Но можно перевести болезнь в стойкую ремиссию, при которой человек не будет принимать противодиабетические препараты и сможет контролировать гликемию только диетой.
4. Бариатрические операции калечат здоровые органы. Неверно. Из-за избытка жировых клеток внутренние органы увеличиваются в 1,5-2 раза, что нельзя назвать нормой. Хирурги не калечат органы, а создают оптимальные условия для их нормального функционирования.
5. Бариатрическое лечение опасно осложнениями. Любые хирургические манипуляции подразумевают определенный риск. С момента проведения первой бариатрической операции прошло много десятков лет, хирурги учли все прошлые недостатки, усилили положительный эффект, перешли на лапароскопию. Поэтому возможные осложнения после операции весьма незначительны по сравнению с проблемами, которые вызывает ожирение.

Еще одно заблуждение – бариатрические операции необратимы. Частично верное утверждение. Часть методов действительно необратимы, но есть и манипуляции после которых желудок можно вернуть к первоначальному размеру.

Эффективность бариатрических операций при диабете

Показатели крови приходят в норму еще до заметного похудения, уже в первые дни уровень сахара уменьшается. В течение 1,5-2 лет масса тела снижается до удовлетворительных цифр, в среднем диабетики теряют 60-70% лишнего веса. Из-за уменьшения размеров желудка больным легче придерживаться диеты. Человек быстро насыщается, съев небольшую порцию еды, чувство голода исчезает.

Жировые клетки имеют эндокринную, иммунную активность. Наибольшей метаболической активностью обладает висцеральный жир, который скапливается вокруг органов брюшной полости. Его токсические вещества повреждают клетки, поэтому после потери веса, а главное – «вредного жира», улучшается течение метаболических заболеваний.

Положительное влияние желудочного шунтирования на болезнь доказывалось неоднократно. Были изучены отдаленные результаты лечения.

Доказано, что полная ремиссия наступает примерно у 85% пациентов – люди смогли отказаться от препаратов. У остальной части отмечается положительная динамика, диабетики смогли существенно снизить дозы инсулина.

То есть эффект отмечается у всех больных без исключения, даже при тяжелом, неконтролируемом СД.

Были проведены исследования об отдаленных последствиях операции – смертность от осложнений диабета была на 90% ниже, чем у группы людей, которые проходили терапию препаратами.

Противопоказания к операции

Для каждого вида бариатрического лечения есть свой ряд ограничений, который определяют после обследования. Желудочное шунтирование не проводят при:

• беременности;
• вскармливании грудью;
• зависимости от спиртного, наркотических веществ;
• психических расстройствах;
• тяжелых необратимых патологиях сердца, печени, почек, легких;
• заболеваниях пищеварительной системы;
• проблемах со свертыванием крови;
• анемии;
• злокачественных образованиях.

Список противопоказаний может сужаться или расширяться, при некоторых ограничениях операции проводить можно после предварительного лечения. Например, если у человека воспалительные заболевания ЖКТ, то вмешательство возможно после полного купирования патологического процесса.

Эффективность применения бариатрической операции при сахарном диабете 2 типа доказана многочисленными исследованиями. С ее помощью люди добиваются снижения массы тела, улучшения течения заболевания. Решиться на операцию нелегко, но для страдающих диабетом это шанс радикально изменить образ жизни, перевести болезнь в ремиссию и избежать ее тяжелых осложнений.

Метаболическая хирургия сахарного диабета 2-го типа

Цель исследования. Показать актуальность проблемы сахарного диабета 2-го типа, современные подходы к оперативному лечению данной патологии. Продемонстрировать долгосрочный положительный эффект от применения метаболической хирургии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и объяснить основные механизмы такого эффекта.

Материал и методы.

Желудочное шунтирование лапароскопическим методом выполнено у 2 пациентов: мужчина, S3 года, ИМТ 38,04 (рост 182 см, вес 126 кг), диагноз «сахарный диабет 2-го типа», болеет с 2009 г.

(6 лет); женщина, S4 года, ИМТ 43,7 (рост 16Sсм, вес 119 кг), диагноз «сахарный диабет 2-го типа», болеет с 2012 г. (3 года). Представлены результаты наблюдения в течение 2мес после операции.

Результаты. У оперированных пациентов отмечены: полный отказ от приема сахараснижающих препаратов, уменьшение проявлений метаболического синдрома, снижение массы тела.

Заключение. Для пациентов с начальными формами сахарного диабета 2-го типа с плохо контролируемой гликемией и ИМТ более 30 кг/м2 метаболическая хирургия является предпочтительной тактикой лечения.

Заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа в мире имеет тенденцию к росту. Международная федерация диабета (IDF) сообщает, что в 2013 г. насчитывалось более 382 млн человек с данным заболеванием [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 90% людей с сахарным диабетом имеют диабет 2-го типа. В 2004 г. описано 3,4 млн случаев смерти во всем мире по причине сахарного диабета [8]. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г.

количество смертей, связанных с сахарным диабетом, удвоится [1].

На начало 2012 г. в Республике Беларусь зарегистрированы 223 955 пациентов с сахарным диабетом, из них 1500 — дети. У 5% заболевших— сахарный диабет 1-го типа, у 93% — 2-го типа, у остальных наблюдаются другие специфические типы. Рост первичной и общей заболеваемости сахарным диабетом в Беларуси отмечается преимущественно за счет болезни 2-го типа [2].

В Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь под руководством одного из ведущих эндоскопических хирургов Польши, профессора Клинического госпиталя им. В. Орловского центра постдипломного образования г. Варшавы В.

Тарновски выполнены первые в нашей стране оперативные вмешательства, относящиеся к разделу «метаболическая хирургия» и имеющие целью хирургическое лечение сахарного диабета 2-го типа, а именно — операция желудочного шунтирования лапароскопическим методом.

Данное направление на сегодняшний день широко развивается в США и Европе.

Внедрению и проведению операций данного вида в Республике Беларусь послужили ряд причин:
—    значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, 90% из которого приходится на сахарный диабет 2-го типа;
—    развитие сахарного диабета 2-го типа у людей молодого возраста, что приводит к ранней инвалидности и стойкой утрате трудоспособности;
—    сахарный диабет стал медико-социальной проблемой;

—    отсутствие консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться полного излечения сахарного диабета 2-го типа.

Метаболическая хирургия — это метод хирургического вмешательства, направленный на восстановление функции или нормализацию работы системы метаболизма.
Операция желудочного шунтирования имеет более чем 50-летнюю историю.

Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими рандомизированными исследованиями [3—5, 7], в которых изучались отдаленные результаты операций, направленных на стойкую ремиссию сахарного диабета 2-го типа.

Полное излечение от диабета после желудочного шунтирования отмечается у 83—88% пациентов, через 3 года после оперативного лечения эта цифра достигает 98%. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной сахароснижающей терапии. У оставшихся 2—17% отмечалась существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов.

Изучение отдаленных результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе пациентов после выполнения желудочного шунтирования была на 92% меньше, чем в группе, где проводилась консервативная терапия [7].

В настоящее время не существуют консервативные методы лечения, с помощью которых можно добиться излечения от сахарного диабета 2-го типа. В то же время очень высокие шансы на полное излечение от него дает метаболическая хирургия [3].

Целью операции является уменьшение объема желудка, реконструкция тонкой кишки, направленная на перераспределение потока пищи (поступление пищи из желудка непосредственно в подвздошную кишку, минуя тощую).

Это позволяет создать предпосылки для раннего контакта слизистой оболочки подвздошной кишки и непереваренной пищи. L-клетки, располагающиеся в слизистой оболочке именно подвздошной кишки, продуцируют глюкагоноподобный пептид-1 (ГГП-1).

Чем меньше пища, попавшая в подвздошную кишку, будет обработана пищеварительными соками и чем раньше она попадет в подвздошную кишку, тем эффективнее будет стимуляция L-клеток (рис. 1).

Эффекты воздействия ГПП-1 на органы и системы организма показаны на рис.

2 — желудок: тормозит секрецию соляной кислоты, ослабляет моторную активность; поджелудочная железа: усиливает секрецию инсулина, стимулирует транскрипцию мРНК гена инсулина, ингибирует секрецию соматостатина и глюкагона, регулирует экспрессию КАТФ-каналов р-клеток, вызывает пролиферацию и неогенез р-клеток, усиливает их реакцию на глюкозу — данный механизм направлен на снижение инсулинорезистентности; сердечно-сосудистая система: увеличивает частоту сердечных сокращений; щитовидная железа: стимулирует выведение тиреокальцитонина из железы; легкие: усиливает релаксацию легочных мышц, усиливает мукозную секрецию; почки: способствует диурезу и натрийурезу.

Критерии отбора пациентов с сахарным диабетом 2-го типа для выполнения хирургического лечения следующие: возраст пациентов от 30 до 65 лет; стаж не более 10лет; лечение пероральными препаратами; инсулинозависимость менее 7 лет; трудно контролируемый (HbA1c > 8,0%); С-пептид >1 нг/мл, обязательно выполнение глюкагонового теста с определением уровня С-пептида до и после введения глюкагона; отрицательный анализ на антитела к р-клеткам поджелудочной железы (ICA, IA-2, GAD 65 К); высокий ИМТ (более 30 кг/м2).

Лечение сахарного диабета 2 типа с помощью операции: преимущества нового метода

В Центре Алмазова проводится лечение сахарного диабета второго типа инновационным методом — с помощью хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Еще некоторое время назад в это трудно было поверить, однако в отличие от консервативной терапии, этот метод во многих случаях позволяет избавиться от применения лекарственных препаратов.

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено высокой распространенностью этого заболевания, прогрессирующим течением и большим количеством осложнений.

Наиболее распространенными формами сахарного диабета являются сахарный диабет 1 типа (СД1), связанный с нарушением выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы и абсолютной инсулиновой недостаточностью (10%), и сахарный диабет 2 типа (СД2), обусловленный относительным недостатком инсулина (90%). В подавляющем большинстве случаев развитие СД2 связано со снижением чувствительности тканей к инсулину.

По данным ВОЗ, на сегодняшний день сахарным диабетом страдает каждый десятый человек на земле старше 18 лет.

Ежегодное увеличение вновь выявленных случаев СД2 достигает 7%, а общий риск смерти пациентов с диабетом в два раза выше риска смерти людей того же возраста без него.

Одним из основных осложнений СД2 является поражение кровеносных сосудов различной локализации, которое получило название диабетической ангиопатии.

Как известно, лечение сахарного диабета направлено на достижение нормального уровня глюкозы в крови.

Обычно эндокринологи ориентируются на гликированный (гликолизированный) гемоглобин — показатель, который зависит от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов.

Современная консервативная терапия СД2, при условии соблюдения диеты, обеспечивает снижение уровня гликированного гемоглобина до нормального уровня, но это требует от пациента постоянного приема препаратов и контроля гликемии.

В отличие от консервативной терапии, действие хирургического лечения при СД2 подразумевает достижение нормальных показателей глюкозы в крови при отсутствии необходимости приема лекарств. То есть важным эффектом хирургического лечения является ремиссия СД2, которая достигается в 76,8% случаев.

Первые бариатрические операции, выполнявшиеся более 60-ти лет назад, не были столь физиологичны и после них имело место большое количество осложнений. С момента выполнения первой операции по настоящее время бариатрическая хирургия совершила свой эволюционный путь.

Было предложено более 40 видов различных бариатрических операций, причем каждое новое поколение операций не только устраняло недостатки предшествующих, но и усиливало их положительные эффекты.

Положительное влияние бариатрических операций на течение СД2 было отмечено более 20 лет назад и связывалось со снижением избыточной массы тела.

Революционными стали исследования известного хирурга W. Pories, опубликованные в 1995 году. На основании 14-летних наблюдений были получены данные о снижении уровня гликемии у 83% из 146 пациентов, которым по поводу ожирения была выполнена операция желудочного шунтирования.

Основным выводом стал факт компенсации СД2 уже через 2 недели после операции, т. е. еще до снижения массы тела, задолго до значимого снижения избыточной массы тела. Новые данные позволили говорить о наличии дополнительных механизмов, влияющих именно на состояние углеводного обмена.

Так была открыта роль антидиабетических гормонов-инкретинов, вырабатывающихся в желудочно-кишечном тракте.

После выполнения бариатрических операций уровень инкретинов значительно повышается, по сути формируется их эндогенное депо, а выделение, в отличие от фармакотерапии, происходит согласованно с приемом пищи.

Официальное признание хирургического метода лечения СД2 произошло в 2011 году. На Втором конгрессе Международной федерации диабета (IDF) ведущими экспертами по диабету и бариатрической хирургии было опубликовано положение о том, что бариатрическая операция может рассматриваться в качестве общепринятого метода лечения СД2.

Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) рекомендованы следующие операции:

1) Желудочное шунтирование, которое выполняется с 1966 г. На протяжении многих лет данная операция совершенствовалась и по мнению большинства хирургов мира является «золотым стандартом» бариатрической хирургии.

Она заключает в себе уменьшение объема желудка, который соединяется с тонкой кишкой, в результате чего питательные вещества в ограниченном количестве минуют большую часть желудка и начальные отделы тонкой кишки.

Данная операция с комбинированным эффектом, так как за счет выключения из пищеварения начальных отделов тонкой кишки происходит воздействие на клетки, вырабатывающие гормоны, которые стимулируют продукцию инсулина.

2) Продольная резекция желудка является относительно молодой операцией, но уже в 2014 году за счет эффективности и относительной технической простоты стала наиболее часто выполняемой операцией в мире.

Ограничительный эффект этой операции достигается путем формирования из желудка узкой трубки объемом около 150 мл.

Являясь анатомически ограничительной, данная операция реализует три физиологических эффекта: ограничение поступления пищи, стимуляция продукции противодиабетических гормонов желудочно-кишечного тракта и за счет удаления части желудка снижение уровня в плазме крови гормона, ответственного за чувство голода.

Говоря о хирургии СД2 необходимо отметить, что большую часть больных составляют пациенты с той или иной степенью ожирения, однако, группа больных СД2 по своей структуре неоднородна и с каждым годом появляется все большее количество данных, свидетельствующих об эффективности бариатрических операций у пациентов с СД2 без выраженного ожирения.

В эту группу входят пациенты с нормальной, избыточной массой тела или первой стадией ожирения, имеющие индекс массы тела меньше 35 кг/м².

Данное разделение не случайно и обусловлено тем, что развитие СД2 у этой группы пациентов обусловлено не столько нарушением восприимчивости тканей к инсулину, сколько вторичным нарушением функции инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Соответственно, для этих пациентов при хирургическом вмешательстве наиболее значимым является восстановление пула бета-клеток и улучшение секреции инсулина. Именно для этой группы пациентов в последнее время разработаны операции с выраженным инкретиновым эффектом без влияния на всасывательную способность ЖКТ.

Одной из таких операций является илеотранспозиция, заключающаяся в перемещении участка подвздошной кишки в начальные отделы, в результате чего разные отделы тонкой кишки «меняются между собой местами». После операции происходит стимуляция углеводами расположенных в перемещенном сегменте тонкой кишки L-клеток, которые вырабатывают гормоны — инкретины, прежде всего Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1).

В Центре Алмазова в основу работы положен мультидисциплинарный подход, работает команда специалистов, включающая хирургов, эндокринологов, кардиологов, диетологов и психологов, что позволяет добиваться максимальной эффективности и безопасности выполняемых вмешательств. Решение о методе лечения принимается совместно с эндокринологом,  после всестороннего обследования пациента согласно  рекомендациям  Международной федерации диабета, Международной федерации хирургии ожирения (IFSO) и Российского Общества бариатрических хирургов.

Как получить консультацию по данной проблеме:

Пациент с СД2 может взять направление на консультацию в Центр Алмазова у эндокринолога или терапевта по месту жительства с полисом ОМС или записаться через отдел платных услуг Центра.

В Лечебно-реабилитационном комплексе прием пациентов с ожирением и СД2 ведет врач-эндокринолог Е. Н. Кравчук.

При наличии показаний к хирургическому лечению пациент направляется на консультацию к бариатрическому хирургу, который вместе с эндокринологом принимает окончательное решение и выбирает методику операции.